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社保知識問答之醫療保險

我國現在進行的醫改，可總結為以下三點：

❶ 通過建立由用人單位和職工共同繳費的機制，實行社會化管理，解決醫療保險基金的穩定來源和職工醫療保障苦樂不均問題，切實保障職工基本醫療;

❷ 通過合理確定基本醫療保險的籌資水平和給付水平，實行社會統籌與個人帳戶相結合，發揮社會互助共濟和個人自我保障的作用，形成醫、患、保三方制約機制，并通過加強醫療保險費用的支出管理和基金管理，有效控制醫療費用過快增長，遏制浪費;

❸ 通過醫療保險制度和醫藥衛生體制改革，引進競爭機制，給職工提供方便、優質、低廉的醫療服務，擴大職工就醫選擇權，使職工既可以選醫院，又可以選醫生，并由此促進醫藥衛生體制的改革。

而說到醫療保險與公費、勞保醫療的區別，則主要體現在四個方面：

❶ 改變過去國家承擔無限責任為保障職工基本醫療，實現福利保障到社會保險的轉變;

❷ 將過去由國家和企業包攬職工醫療費，改為單位和個人共同繳費，增加了個人自我保障責任，體現了權利與義務的統一;

❸ 改變過去各個單位分散管理為社會化管理，實現醫療保險基金的統籌共濟，分散用人單位醫療風險;

❹ 實行社會統籌與個人帳戶相結合，建立醫、患、保三方制約機制。有利于控制醫療費用過快增長，減少浪費，為職工提供優質、低廉的醫療服務。

根據國務院醫改決定，基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右「廣州為8%」，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

而如何繳納基本醫療保險費，首先必須了解基本醫療保險的繳費基數。按照我省有關規定，在職職工的繳費基數為本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項的月平均數。本人上年度申報個人所得稅工資、薪金稅項月平均數超過上年度所在市職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數;低于上年度所在市職工月平均工資60%的，以上年度所在市職工月平均工資的60%為繳費基數。用人單位的繳費基數為本單位在職職工繳費基數之和。需要說明的是，醫療保險繳費基數的規定與我省養老保險繳費基數的規定是一致的。

那么，參加醫療保險的個人又是如何繳納基本醫療保險費呢?在職職工個人應當按照其繳費基數的規定比例繳納基本醫療保險費，目前，全省各地醫療保險個人繳費基數為2%。在繳費的具體方式上，個人無須到社會保險經辦機構去繳納，而是由單位從工資收入中代扣代繳。

按照國務院醫改決定，統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。同時確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。根據規定，統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下，醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。

個人帳戶支付范圍：

❶ 門診、急診的基本醫療費用;

❷ 持處方到定點零售藥店購藥的費用;

❸ 住院、門診特定項目基本醫療費用中，統籌基金起付標準以下的醫療費用，以及超過起付標準以上至最高支付限額以下的醫療費用中，按比例應由個人負擔的費用，也可用于超最高限額的醫療費用。

統籌基金主要用于，參保人員住院、門診特定項目基本醫療費用中，起付標準以上、最高支付限額以下的按比例應由統籌基金支付的費用。當然，醫療費用還應當符合基本醫療用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定。

什么是基本醫療保險醫療服務設施

基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。

對這一概念的理解要把握兩點：

❶ 基本醫療保險醫療服務設施必須是由定點醫療機構提供的，非社會保險經辦機構確定的定點醫療機構提供的，則不屬于基本醫療保險醫療服務設施;

❷ 基本醫療保險服務設施必須是診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施，其他一些非必需的如娛樂設施等則不屬于基本醫療保險服務設施。

基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括五大類：

❶ 就診、轉診交通費、急救車費;

❷ 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;

❸ 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;

❹ 膳食費;

❺ 文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

之所以規定上述生活服務項目和服務設施費用不予支付，主要是考慮這些項目有的不是診斷、治療和護理過程中必需的。另外，由于各地生活環境差異很大，有的醫療服務設施項目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費在北方的寒冷地區就屬必要。對這類醫療服務設施項目是否納入基本醫療保險基金支付范圍，則由各省勞動保障行政部門根據本地區實際予以規定。

參保職工如何就醫、購藥，如何按規定支付醫療費用

按照醫改規定，參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生的醫療費用，除符合轉診等規定條件外，基本醫療保險基金不予支付。

其次，所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用才能由基本醫療保險按規定予以支付。超出以上規定范圍的部分，基本醫療保險將不予支付。

第三，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用，也就是屬于統籌基金起付標準以上費用由統籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止，這一段的費用個人也要按比例負擔部分醫療費用。而“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。

個人帳戶可以支付門診醫療費用，起付標準以下的醫療費用、統籌基金支付范圍內應由個人按比例支付的那部分醫療費用。個人帳戶也可以支付最高支付限額以上部分的醫療費用。

國務院醫改決定充分考慮了退休人員的實際情況，對退休人員的醫療待遇實行特殊照顧政策：

❶ 是退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費;

❷ 是對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

之所以規定退休人員不繳納基本醫療保險費，主要有三個方面的考慮：

❶ 由社會醫療保險的性質決定的，社會醫療保險要體現互助共濟，健康人幫助生病的人，退休職工一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群;

❷ 為了均衡企業負擔，為企業提供公平競爭的機會，參與市場競爭;

❸ 考慮到退休人員在以前的工作期間，已經為社會作出了貢獻，退休后收入低，特別是現在已經退休的職工，沒有足夠的用于醫療支出的積累，醫療負擔較重。

因此，國務院醫改決定除規定退休職工個人不繳納醫療保險費外，還規定在單位繳費劃入個人帳戶的金額和個人負擔醫療費用的比例方面給予照顧。

*、國務院一直非常重視和關心失業職工的生活問題，明確要求各級黨委和政府采取積極措施，切實保障失業職工的基本生活和基本醫療。

我省勞動和社會保障部門根據《中共廣東省委、廣東省人民政府關于解決特困群眾“四難”問題的意見》，下發了《關于城鎮特困職工參加基本醫療保險的意見》，針對下崗、失業人員參加基本醫療保險提出了具體意見。其中規定國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納。失業人員在領取失業保險金期間，按屬地原則參加所在地統籌地區的基本醫療保險，享受相應的基本醫療保險待遇;原由用人單位繳納的醫療保險費改由失業保險基金負擔，原由失業保險基金支付的醫療費和住院醫療費補貼相應取消。

上述政策可以有效減輕失業職工個人負擔，確保了失業職工的基本醫療待遇。