醫保意外傷害新辦法出臺:七情形不報銷醫療費

1月21日，記者從青島市人社局獲悉，近日，為加強社會醫療保險意外傷害管理，本市新制定了社會醫療保險意外傷害保障管理辦法。辦法對本市職工社會醫療保險和居民社會醫療保險參保人的意外傷害保障管理、經辦和服務做出了具體規定，其中，明確了意外傷害醫療費用不予報銷的七種情形。

根據辦法，參保人因下列情形發生的意外傷害醫療費用，可納入社會醫療保險報銷范圍：一是參保人在無責任人情況下發生的意外傷害;二是經有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害;三是因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件，經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的或自傷害發生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的;四是其他經人民法院判決、裁定后，責任人未能全部賠償的。

如果參保人發生的意外傷害符合上述規定，但是有下列情形之一的，其意外傷害醫療費用不予報銷：一是除以上規定第三、四項外，應當由責任人負擔的;二是有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等;三是實施吸毒、使用管制藥品(遵醫囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機動車道路交通事故;五是應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;六是應當由公共衛生負擔的;七是在境外發生的醫療費用。

《辦法》規定，參保人因意外傷害發生的住院醫療費用，由社會醫療保險基金按照社會醫療保險住院待遇標準支付。少年兒童、大學生因意外傷害發生的門急診醫療費用，社會醫療保險統籌支付范圍內超過100元以上的部分，由基本醫療保險基金按照90%的比例支付，年度最高支付2000元。其中，享受獨生子女待遇的少年兒童，基本醫療保險基金支付比例增加5個百分點。社會醫療保險意外傷害的定點醫療機構、用藥范圍、醫療服務項目范圍、醫療服務設施范圍，按照本市社會醫療保險有關規定執行。

參保人因意外傷害發生醫療費用，申請待遇支付的，需填寫申請表，并提供相關證明材料，按照有關程序進行審核。意外傷害實行聯網申報，參保人應在住院48小時內(節假日順延)，填寫申請表并辦理住院聯網申報手續。如需參保人提供相關材料進一步審核的，參保人或其委托人應在收到上報材料要求3個工作日內，攜帶相關材料到社會保險經辦機構辦理意外傷害復審手續。

本市住院的意外傷害醫療費用，經社會保險