銅川市城鎮居民大病保險實施方案

為進一步完善城鎮居民醫療保障制度，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題。根據陜西省發改委、衛生廳、財政廳、人社廳、民政廳、陜西保監局印發的《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施方案》（陜發改醫改〔2012〕1793號）精神，結合實際，制定我市城鎮居民大病保險實施方案。
　　一、總體目標
　　建立我市城鎮居民大病保險制度是在城鎮居民基本醫療保險基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排，是對我市城鎮居民基本醫療保險制度的拓展和補充。城鎮居民大病保險對城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上的高額大病費用實際支付比例不低于50%，力爭到“十二五”末，實現基本醫療保險、大病保險、重特大疾病醫療救助的無縫銜接，切實解決城鎮居民因病致貧、因病返貧的問題。

　　二、保障內容
　　（一）保障對象
　　城鎮居民大病保險保障對象為參加我市城鎮居民醫療保險，并全額繳費的參保人員。
　　（二）保障范圍
　　城鎮居民大病保險基金用于解決我市參保居民發生的醫療費用在按照基本醫療保險規定報銷后，政策范圍內個人負擔超過1萬元以上的部分。居民大病保險基金的支付范圍參照城鎮居民基本醫療保險執行。
　　三、籌資機制及待遇水平
　　（一）籌資標準及資金來源
　　1、籌資標準。度城鎮居民大病保險籌資標準為每人每年25元。
　　2、資金來源。大病醫療保險資金從城鎮居民年度籌資新增的政府補助資金中提取。以后年度根據經濟社會發展水平、基本醫療保險籌資能力、高額醫療費用發生情況、基本醫療保險支付水平，以及大病保險保障水平等因素，適時調整大病保險的籌資標準。
　　3、統籌層次。大病保險實行城鎮居民市級統籌，提高抗風險能力。
　　（二）大病保險起付標準及支付比例
　　我市城鎮參保居民當年發生的醫療費用按照基本醫療保險規定報銷后，政策范圍內個人負擔超過1萬元以上的部分，分段按比例給予補償。具體補償比例如下：
　　1、政策范圍內個人負擔醫療費用1萬元（不含）以上5萬元（含）以下部分按照55%比例予以補償；
　　2、政策范圍內個人負擔醫療費用5萬元（不含）以上10萬元（含）以下部分按照70%比例予以補償；
　　3、政策范圍內個人負擔醫療費用10萬元（不含）以上部分按照80%比例予以補償。
　　（三）資金管理
　　大病保險資金按季度由市人社局向承辦居民大病保險的商業保險公司支付。
　　四、城鎮居民大病保險的承辦方式
　　采取向商業保險機構購買大病保險的方式。市人力資源和社會保障局制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理辦法。市財政局通過政府采購招標承辦城鎮居民大病保險的商業保險公司，符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，招標結束后，由市人社局與中標商業保險機構簽訂承辦合同，商業保險機構承擔經營風險，自負盈虧。
　　商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。
　　（一）商業保險機構執行國家及陜西省統一制定的招標準入條件
　　1、符合保監會規定的經營健康保險的必備條件；
　　2、在中國境內經營健康保險專項業務5年以上；
　　3、具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力，并提供業務、財務、信息技術等支持；
　　4、配備一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員；
　　5、能夠實現大病保險業務單獨核算。
　　（二）規范大病保險合同管理
　　堅持公開、公平、公正和誠實守信的原則，規范招標程序。招標主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。保險合同依照省合同范本，合作期限為一年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度的考核辦法和對大病保險基金超額結算及政策性虧損動態調整機制。
　　（三）不斷提升大病保險管理服務能力和水平
　　商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強與城鎮居民醫保經辦服務的銜接，達到“一站式”即時結算服務，簡化報銷手續，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保人提供異地結算等服務。依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。
　　五、大病醫療保險的補償程序
　　（一）補償程序。城鎮參保居民住院患者出院時，個人負擔醫療費用分別達到大病保險范圍和起付標準以上部分，按照大病保險規定補償比例實行直通車式補償，患者出院時只需繳納個人自費部分，商業保險經辦機構與定點醫療機構按期結算。
　　年內多次住院且累計自付合規費用超過城鎮居民大病保險起付標準的，大病保險機構應在結算年度內按規定給予一次性支付。承辦大病保險的商業保險機構應在申請人遞交申請的15個工作日內將發生的大病醫療費用及時支付給申請人。
　　（二）在市域外就醫的城鎮參保居民，自付部分符合大病醫療保險報銷規定的，由參保居民提供醫療機構住院費用結算單等有關材料，經所承辦大病醫療保險的商業保險機構審核后，在15個工作日內予以結算。
　　（三）申請大病保險補償時須提供的資料
　　1、被保險人身份證和醫保證原件及復印件；
　　2、醫療費用結算單原件及復印件；
　　3、住院費用明細單；
　　4、病案復印件。
　　六、完善大病保險監管體系，明確部門監管職責
　　（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管
　　市醫改辦、市人社局、市財政局、市審計局要各負其責，配合協同，做好相關的監督檢查工作，切實保障參保人權益，確保大病醫療保險工作平穩運行。市醫改辦、市人力資源和社會保障局、市醫療保險事業管理中心要充分發揮統籌協調作用，做好跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作，做好基本醫保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違紀行為及時處理。
　　（二）做好日常業務審核工作
　　商業保險經辦機構要積極與市醫改辦、市人社局、市財政局密切配合，每月初將上月大病醫療保險執行情況以報表形式分別報送，并加強對大病醫療服務、費用和日常業務的審核和監控。
　　（三）責任與處罰
　　經辦大病醫療保險的工作人員有下列行為之一的，由相關行政管理部門給予批評教育，情節嚴重的給予行政處分，構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。
　　1、對不符合大病保險的人員發放補償資金的；
　　2、虛報、克扣、貪污、挪用大病醫療保險資金的；
　　3、濫用職權、玩忽職守造成嚴重后果的；
　　4、對符合大病醫療保險政策的參保人員故意推諉，私設障礙，使參保群眾利益受到損害，造成不良后果的。
　　七、本方案從1月1日起實施。
　　開展城鎮居民大病保險，是減輕居民大病醫療費用負擔的有效途徑，是建立健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設的內在要求。請各部門高度重視，協調配合，將此項工作抓緊抓實，保障城鎮居民大病保險工作的順利進行。