四川省關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見(試行)

各市(州)人民政府：

為進一步完善全省城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和《四川省人民政府關于印發四川省“十二五”深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(川府發〔2012〕38號)精神，結合我省實際，現就開展城鄉居民大病保險工作提出以下實施意見：

一、總體要求

城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。開展大病保險工作應堅持以下原則：

??堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度的協同互補作用，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

??堅持政府主導，專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。支持商業保險機構承辦大病保險，發揮商業保險機構在控制醫療費用等方面的積極作用和專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和運行質量。

??堅持責任共擔，持續發展。形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，保障資金安全，實現可持續發展。

??堅持因地制宜，機制創新。各地在國家和省定原則下，結合當地實際，科學制定開展大病保險的具體方案，通過試點探索和總結推廣，逐步建立全省大病保險長期穩健運行的長效機制。

二、籌資機制

(一)籌資標準。各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平、大病保險保障水平等因素，科學合理測算大病保險籌資標準。試點期間，各地大病保險籌資標準原則上在每人每年10?40元之間。具體籌資標準由各地自行確定或通過招標確定。綜合考慮當地醫療費用合理增長、醫保政策調整和大病保險實際報銷水平等因素，各地對籌資標準實行動態調整。

(二)資金來源。大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)基金、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)基金中列支。城鎮居民醫保基金和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資標準時統籌解決資金來源。

(三)統籌層次和范圍。開展大病保險先以市(州)為統籌單位，在總結試點經驗的基礎上，適時探索全省統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。試點期間主要探索建立覆蓋城鎮居民和農村居民的統一的大病保險制度，有條件的地方可以將城鎮職工納入大病保險制度。

三、保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保的參保人、新農合的參合人。

(二)保障范圍。基本醫療保險應按政策規定首先向參保(合)人提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。

(三)合規醫療費用。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用，具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》、《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》、《四川省新型農村合作醫療診療服務項目范圍》的醫療費用;物價部門和醫保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫療費用;對部分常見多發性重特大疾病，經省衛生廳、省人力資源和社會保障廳、省發展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫療費用(試點初期具體病種為《四川省人民政府辦公廳關于印發四川省深化醫藥衛生體制改革2012年度主要工作安排的通知》(川辦發〔2012〕26號)文件規定的20種病種，以后逐步增加病種數)。為進一步提高大病保障水平，省級相關部門根據實際情況對合規醫療費用實行動態調整。

(四)起付標準。在大病保險的一個保單年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用達到一定起付標準后，大病保險承辦機構按合同約定的報銷比例對超過起付標準部分及時給予報銷。試點期間，大病保險起付標準不高于當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入。各地應合理確定本地起付標準，切實提高大病患者高額醫療費用補償水平。

(五)保障水平。各地以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，對基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用，統籌地區大病保險總體支付比例不低于50%。各地可按醫療費用高低分段制定具體支付比例，也可分段制定最低支付比例，再通過招標確定具體支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,各地應逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

四、承辦方式

(一)明確承辦主體。地方政府醫保主管部門等應通過公開招標選定商業保險機構承辦大病保險，各統籌地區大病保險業務原則上由一家商業保險機構承辦。

(二)規范招標投標。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標內容主要包括具體支付比例(或籌資標準)、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費)、控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等。符合基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標，并根據統籌地區大病保險政策規定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。地方政府醫保主管部門等作為招標人應規范評標程序，合理確定各項招標內容的權重分值，其中具體支付比例(或籌資標準)、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。

(三)加強合同管理。招標人與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，中標商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。大病保險合作期限原則上不低于3年，超過5年時須重新招標確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內，保險合同可一年一簽，合同內容需要調整的，應嚴格規范調整程序，原則上不得上調大病保險起付標準，不得下調合同約定支付比例;大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調籌資標準;當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容有所調整時，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合作期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽署保險合同。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

(四)確保穩定運行。為切實保障參保(合)人實際受益水平，促進大病保險長期穩定運行，各地要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節機制。大病保險承辦機構凈賠付率暫定在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還醫保基金;實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金;實際凈賠付率高于100%時，在100%-110%之間的虧損額由醫保基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫保基金不再分擔。

(五)嚴格準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，并同時具備以下準入條件：商業保險機構總公司必須具有開展大病保險業務資格且批準同意其分支機構開展大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;在開展大病保險的統籌地區已經設立分支機構;配備熟悉當地醫保政策，且具有醫學等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力;日常保險業務經營合規，近三年未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰;同一保險集團公司在一個統籌地區投標開展大病保險業務的子公司不超過一家;符合國家和省出臺的其他相關準入規定。各地原則上不再增設準入條件，確需增設準入條件的須報省醫改領導小組同意。

(六)加強資金管理。大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規定免征營業稅。大病保險承辦機構對未實行城鄉居民基本醫療保險統一管理地區的城鎮居民醫保和新農合的大病保險資金應分別建賬進行明細核算。醫保經辦機構將大病保險資金按合同約定一次性劃轉大病保險承辦機構。大病保險承辦機構在20個工作日內將上月墊支的大病醫療費用及時撥付定點醫療機構。

(七)提升服務能力。各地要做好基本醫療保險、大病保險、醫療救助之間的銜接，加強醫保經辦機構、定點醫療機構與大病保險承辦機構之間的協作配合，完善服務流程，簡化報銷手續，依托基本醫療保險信息系統進行必要的信息交換和數據共享。醫保經辦機構和定點醫療機構要積極協助大病保險承辦機構開發大病保險理賠結算軟件，統一數據標準，實現信息互聯互通，為大病保險承辦機構及時掌握大病患者診療情況，開展巡查工作和理賠結算創造條件。結算報銷時，在基本醫療保險統籌地區內就醫的，定點醫療機構應提供基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算服務;在異地就醫的，醫保經辦機構與大病保險承辦機構應同步進行“一站式”即時結算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務。

五、監督管理

(一)加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保(合)人權益。地方政府要建立大病保險爭議調解機制，及時解決大病保險經辦過程中出現的矛盾和問題。大病保險承辦機構違反合同約定或發生嚴重違規行為，各地要及時報請省醫改領導小組在全省范圍內通報，被通報的大病保險承辦機構五年內不得在四川境內參與大病保險投標活動。人力資源和社會保障部門、衛生部門作為基本醫療保險的主管部門和大病保險的招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現象，督促、考核大病保險承辦機構按合同要求提高服務質量和水平，依法維護參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對大病保險承辦機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

(二)強化對醫療機構的監管和醫療費用的控制。相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。衛生部門要加強對定點醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。醫保主管部門要充分發揮大病保險承辦機構控制醫療費用的積極作用，通過大病保險承辦機構審核的違規醫療費用按10-20%給予獎勵，獎勵資金按國家規定在審減結余的資金中列支。定點醫療機構要嚴格執行有關診療技術規范，根據參保(合)人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫療費用，遵守醫療保險制度規定，嚴格執行逐級轉診制度，積極配合大病保險承辦機構的巡查和監控，依法提供相關資料。

(三)建立信息公開、社會多方參與的監管制度。各地要將與大病保險承辦機構簽訂協議的情況，以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。保監部門、醫保經辦機構和大病保險承辦機構要設立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監督渠道。各地要開展大病保險患者對大病保險經辦服務的滿意度測評。

六、工作要求

(一)加強領導，認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署。按照“先行試點，逐步推開”的原則，四川省在2013年選擇部分市(州)進行試點，擴大試點面，全面推行大病保險工作。試點市(州)應精細測算、做好方案，在實踐中不斷完善，將本市(州)制定的實施方案報省醫改領導小組辦公室、省衛生廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、四川保監局、省民政廳備案。

(二)穩妥推進，做好政策銜接。各地要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，循序推進。重點做好大病保險與基本醫療保險、醫療救助等政策銜接，大病保險實行后，要及時調整醫療救助等政策標準，相關商業保險應由群眾按照自愿原則自費購買。各地要注意總結經驗，加強評估，及時研究解決發現的問題，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各市(州)醫改領導小組要將年度總結報告報送省醫改領導小組辦公室、省衛生廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、四川保監局、省民政廳。

(三)統籌協調，加強部門協作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地要在醫改領導小組的領導下，建立由發展改革、衛生、人力資源社會保障、財政、保監、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機制，加強對大病保險工作的協調服務和督促指導。衛生、人力資源社會保障、財政、保監等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。各地醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調和服務作用，并做好跟蹤分析、監測評價等工作。

(四)注重宣傳，做好輿論引導。各地要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環境。

四川省發展和改革委員會四川省衛生廳

四川省財政廳四川省人力資源和社會保障廳

四川省民政廳四川保監局

相關解讀：

根據《中共四川省委關于貫徹落實黨的十八屆三中全會精神全面深化改革的決定》中關于全面建立城鄉居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)制度的要求，省政府決定今年在全省全面開展城鄉居民大病保險工作。4月29日，省政府辦公廳印發了《關于全面開展城鄉居民大病保險工作的通知》(川辦發[2014]22號)(簡稱《通知》)，現就《通知》主要出臺的主要背景及主要內容作如下解讀。

開展大病保險的背景和意義是什么?

去年，經省政府批準，我們全省開展了大病醫保試點工作。今年年初，按照省委十屆四次全會明確提出“健全全民醫保體系，提高統籌層次，全面建立城鄉居民大病保險制度”的改革要求，全省全面深化改革領導小組將全面開展城鄉居民大病保險工作列入了今年啟動的改革事項。

開展大病醫保，主要是充分發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度的協同互補作用，發揮商業保險機構在控制醫療費用方面的專業優勢，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險機制，實現基本醫療保障制度的可持續發展。根本目的是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，促進因病致貧、因病返貧問題的逐步解決。

哪些人群可以參加大病保險?

凡是參加了城鄉居民基本醫療保險(含城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療)的人員都是大病保險的履蓋范圍。

職工基本醫療保險的參保人員由各統籌地區已經建立的補充醫療保險制度提供補充醫療保障，因此不屬于文件規定的大病保險覆蓋范圍。

大病醫保參保費用由誰繳?繳費標準是多少?

大病保險不需要參保群眾個人繳費。參保資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中列支。籌資標準原則上控制在每人每年10?40元。因為開展大病保險以市(州)為統籌單位，所以具體籌資標準由各地根據實際測算后自行確定或通過招標確定。

什么樣的疾病屬于大病保障范圍?大病保險報銷標準是多少?

大病保險的保障范圍要與城鄉居民基本醫療保險相銜接。城鄉居民基本醫療保險按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對基本醫療保險補償后仍需個人負擔的合規醫療費用給予再報銷。所以，大病保險中的大病不是指具體的某一種疾病，可以理解為因疾病發生的高額醫療費用。

比如張某患了重大疾病，總共花去醫療費用70余萬元，符合政策報銷范圍的為60萬元。基本醫療保險先報銷了15萬元，剩下的45萬元就由大病保險按規定報銷。但是，這個報銷首先要扣除一個起付標準，起付標準不高于當地統計部門公布的上一年底城鎮居民年均可支配收入、農村居民年人均純收入。起付標準以上的醫療費用由大病保險報銷，總體支付比例不低于50%。由各地按醫療費用高低分段制定具體報銷比例，或分段制定最低報銷比例，醫療費用越高報銷比例越高，原則上不設最高報銷限額，通俗地說，就是報銷不封頂。隨著各地籌資能力增強和保障水平提高，還將逐步提高報銷比例。

患大病產生的醫療費用的報銷流程是什么?

參保人員因患大病產生了高額醫療費用，過去需要自己先墊資后回相關部門報銷。醫療費用報銷實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”即時結算，方便群眾及時享受到大病保險待遇。換句話說，患者不需要自己多跑路，發生的醫療費用該基本醫療保險、大病保險和醫療救助支付的部分由醫保和醫療救助機構與醫院結算，應由個人支付的部分患者直接通過醫院繳費窗口支付給醫院。不需要先墊錢，再到相關部門報銷。

我省對人民群眾的醫療保障主要有哪些?

近年來，醫療技術、制藥技術飛速發展，人民群眾的醫療需求、健康需求得到快速釋放，與經濟的發展速度和醫療保障的籌資能力不相協調。因此，解決人民群眾的基本醫療保障問題是一項長期任務。當前及今后，我們將致力于建立以基本醫療保障為主，大病保險、醫療救助、健康商業保險以及社會慈善捐助等為輔助的多層次醫療保障體系，為提高人民群眾的健康水平提供有力的保障。