一、工傷保險醫療費用支付依據和范圍

(一)支付依據：工傷保險費用報銷執行北京工傷保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的有關規定。其中對于《藥品目錄》中標有“限工傷保險”使用的藥品，工傷保險參保人員(以下簡稱“工傷職工”)使用時不受限制支付范圍限制;對于未標有“限工傷保險”使用的藥品，工傷職工使用時僅受“適應癥(或病種)”限制;對于“報銷限制內容”一欄僅標注為“限工傷保險”使用的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，僅限于工傷職工使用。

(二)支付范圍：

工傷職工治療工傷或職業病所發生的掛號費、診療費、住院費、醫療費、藥費等與工傷治療相關的醫療費用。

(三)工傷保險基金不予支付的醫療費用

1.不符合國家或者本工傷規定的;

2.不符合本工傷保險就醫規定的;

3.不符合本工傷保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目規定的;

4.在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區發生的醫療費用;

5.按照國家或者本市規定應當由個人負擔的費用。

二、工傷職工就醫和醫療費用審核結算流程

(一)就醫

1.工傷認定結論之前：工傷職工在本市或外埠因醫治工傷發生的醫療費用，不受定點醫療機構限制;

2.工傷認定結論之后：持《工傷證》、社保卡、《北京地區醫療機構門急診病歷手冊》(以下簡稱《病歷手冊》)、進行康復治療的還需提供工傷行政部門確認的《北京工傷康復申請表》(以下簡稱《康復申請表》)等到北京工傷醫療機構就醫;

3.如因病情需要工傷職工需轉診治療的，由工傷醫療機構出具轉診證明后可到本市其他工傷醫療機構就醫。

(二)醫療費用審核結算流程

1.工傷認定之前的費用審核結算流程

在工傷認定之前的工傷醫療費和在外埠醫治工傷的費用，現金全額交費由用人單位或社保所持相關材料到經辦機構報銷，經辦機構審核結算后支付用人單位。

2.工傷認定之后的費用審核結算流程

工傷職工于1月1日起納入社保卡就醫管理體系，在門(急)診、住院就醫時請務必出示社保卡或《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》(以下簡稱《領卡證明》)(指未發社保卡的工傷職工)、《工傷證》、《病歷手冊》、《康復申請表》等材料，以確保待遇的正常享受。

⑴工傷職工急診未持社保卡、《工傷證》下發前或丟失申請補領期間以及異地就醫，需現金全額交費，申報及審核流程同工傷認定之前的工傷醫療費用申報流程。

⑵門診就醫分為以下兩種情況：

①工傷職工持《工傷證》、社保卡、《病歷手冊》，工傷醫療機構為享受待遇的工傷職工墊付由工傷保險基金支付的醫療費用，并為工傷職工出具結算單據，職工向工傷醫院交個人應付費用。

②工傷職工持《工傷證》、《領卡證明》、《病歷手冊》，工傷醫療機構根據《領卡證明》采集相關信息并上傳醫療費用明細，為工傷職工出具結算單據，并在復核工傷保險報銷政策的處方上加蓋工傷醫療專用章。醫療費用需現金全額交費，經材料交由單位進行手工報銷。

⑶住院就醫：工傷職工持《工傷證》、社保卡或《領卡證明》住院，進行康復治療的還需提供工傷行政部門確認的《康復申請表》，工傷定點醫療機構為享受待遇的工傷職工墊付由工傷保險基金支付的醫療費用，并為工傷職工出具結算單據，職工向工傷醫院交個人應付費用。

⑷如需辦理門(急)診或住院退費的，須持社保卡或《領卡證明》、結算單據到發生費用的工傷醫療機構辦理。

三、工傷保險醫療費用審核結算流程圖

四、用人單位申報材料

1.門診類費用：門(急)診醫療費原始收據.藥費底方(《工傷證》下發后需加蓋“工傷專用章”).檢查治療明細、診斷證明復印件(首次申報需提供)，如工傷職工急診留觀，需提供急診留觀證明(說明留觀原因，并標明留觀起止日期，加蓋工傷醫療機構印章。急診留觀期間發生診療、護理及床位費用且符合工傷保險規定的，享受住院伙食補助費。)。

2.住院類費用：住院收據、出院診斷證明復印件、住院費用清單、住院費用結算單;

3.屬轉院的需提供轉出醫療機構的轉診證明(加蓋工傷專用章);

4.工傷證復印件(每次報銷均需提供);

5.填寫《北京工傷保險手工報銷醫療費用申報結算匯總單》;

6.填寫《北京工傷保險手工報銷醫療費用手工報銷申報表》;

7.住院類費用如果單次住院費用>5萬元，需填寫《北京工傷職工醫療費用報銷審批表》。

五、用人單位報銷工傷費用填表說明

單位在申報職工工傷費用時需按要求填寫《北京工傷保險手工報銷醫療費用申報結算匯總單》和《北京工傷保險手工報銷醫療費用手工報銷申報表》(以下簡稱《申報表》，如果單次住院費用>5萬元，需填寫《北京工傷職工醫療費用報銷審批表》)。以上表格請到醫保業務受理科領取。

填寫《申報表》時需注意：

1、《申報表》中標注*項由經辦機構審核人員填寫，其他欄目均由用人單位填寫，填寫務必準確，填報人簽字，用人單位蓋章后報醫保業務受理科;

2、門診、住院醫療費用應分別填寫《申報表》;

3、門診費用發生時間無論是否連續，需記錄最早就診日期和最后就診日期;

4、《申報表》中項目類別請根據票據分別匯總，其中歸類原則為：

西藥費：收據中標明西藥費;

中藥費：包括中成藥、中草藥;

檢查費：包括常規檢查、CT、核磁、B超、放射等;

治療費：包括治療費、手術費、輸血費、輸氧費、麻醉費、鑲牙費、正畸費等;

化驗費：收據中標明化驗費;

材料費：收據中標明材料費;

其他費用：包括床位費、取暖費、陪床費、護理費、診療費和其他服務設施費用以及其他無法分辨的費用。

六、單位申報費用相關注意事項

1.申報材料須齊全;

2.工傷職工應為北京工傷報銷享受人員，且繳費狀態正常;

3.工傷證之后工傷職工應在北京工傷醫療機構(工傷康復機構)就醫(康復);

4.工傷職工在工傷證之后在非北京工傷醫療機構就醫，應符合北京市勞動和社會保障局《京勞工發【2008】118號》文件規定，或實行就醫審批制度。

5.工傷職工參保前發生的工傷費用不報銷，參保后發生的工傷費用按規定報銷。

6.移交社會化管理的工傷職工工傷醫療費用由其關系所在社保所進行申報。

7.工傷職工出院帶藥量或門(急)診開藥量最多不超過一個月。

8.工傷職工在治療工傷部位或職業病方面發生的符合工傷保險藥品、診療、住院服務標準的醫療費用，工傷保險基金方予報銷。如因其它疾病請持社保卡按基本醫療保險進行報銷。

9.工傷職工在國外或港、澳、臺地區發生的醫療費用由用人單位負責。回國后需繼續治療

的，應到北京工傷醫療機構就醫，符合“三個目錄”的醫療費用由工傷保險基金報銷。

10.如您單位需做減員手續，請在減員之前完成職工工傷醫療費用的報銷工作。

11.用人單位在進行工傷認定后請到社保中心支付科工傷支付崗進行工傷登記后再進行工傷

醫療費用申報。

12.手工報銷工傷住院費用之前請您自行復印住院收據及費用清單，報銷手續辦理完畢后到

社保中心支付科工傷支付崗辦理住院伙食補貼手續。