2018河南生育保險政策報銷比例及報銷流程材料詳解

一、河南生育保險報銷比例

符合人口與計劃生育政策規定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工生育發生的醫療費,生育保險基金按以下限額標準支付:

(一)產前檢查:800元/例;

(二)正常分娩:三類定點醫療機構2200元/例;二類及以下定點醫療機構2000元/例;

(三)異常分娩(難產):三類定點醫療機構2800元/例;二類及以下定點醫療機構2600元/例;剖宮產:三類定點醫療機構4500元/例;二類及以下定點醫療機構4300元/例;

(四)剖宮產的同時做其他相關婦產科手術5000元/例,本條第三款規定的費用標準不再支付。

實際醫療費低于上述限額標準的據實支付,實際醫療費高于或等于上述限額標準的,按上述限額標準支付。

用人單位按時足額繳納生育保險費的職工,實施計劃生育手術發生的醫療費,生育保險基金按以下限額標準支付:

(一)放置、取出宮腔內節育器(含檢驗費):三類定點醫療機構150元/例;二類及以下定點醫療機構130元/例;

(二)輸精管結扎術(含檢驗費):三類定點醫療機構1200元/例;二類及以下定點醫療機構1000元/例;

(三)輸卵管結扎術(含檢驗費):三類定點醫療機構2600元/例;二類及以下定點醫療機構2400元/例;

(四)輸精(卵)管復通術(含檢驗費):三類定點醫療機構4000元/例;二類及以下定點醫療機構3800元/例;

(五)早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗費):三類定點醫療機構300元/例(特殊情況除外);二類及以下定點醫療機構280元/例;

(六)12周以上住院終止妊娠:三類定點醫療機構1000元/例;二類及以下定點醫療機構800元/例;

(七)引產:三類定點醫療機構1500元/例;二類及以下定點醫療機構1300元/例。

實際醫療費低于上述限額標準的據實支付,實際醫療費高于或等于上述限額標準的,按上述限額標準支付。

符合人口與計劃生育政策規定且用人單位按時足額繳納生育保險費的女職工,因生育引起并發癥的醫療費用,在產假期間的住院治療費用由生育保險基金支付,其符合規定的住院醫療費用按照第十一條的規定支付后的剩余部分,在三類定點醫療機構就醫的支付比例為80%,在二類及以下定點醫療機構就醫的支付比例為85%。產假期滿后需繼續治療的費用,按照基本醫療保險規定執行。

二、河南生育保險報銷范圍

生育的醫療費用，即女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用，包括符合國家和省規定的產前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費 、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥的費用。

計劃生育的醫療費用，包括職工放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。

參保職工生育前連續繳費滿9個月的，在法定產假期滿時才可以申領圍保費用及生育津貼，如果生育前連續繳費不滿9個月的參保職工，生育后需連續繳費滿12個月才能申領圍保費用及生育津貼。

生育津貼按日計發，日標準按照女職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資除以30計算，從生育保險基金中支付，上年度未參保的，按照用人單位已繳費職工月平均繳費工資除以30計算。

下列生育、計劃生育手術醫療費用，生育保險基金不予支付：

(一)不符合國家或者本省計劃生育規定的;

(二)不符合本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目規定的;

(三)治療生育合并癥的費用;

(四)因醫療事故造成的醫療費用;

(五)不屬于生育保險醫療服務范圍內的其他費用。

三、河南生育保險報銷流程

1、女職工因生育和職工實施計劃生育手術發生的在規定支付標準以內的醫療費，以及按項目支付時應由生育保險基金支付的醫療費， 由省醫保中心與定點醫療機構結算;超過規定支付標準的、按項目結算應由個人負擔的及其他生育保險基金不予支付的醫療費，由個人與定點 醫療機構直接結算。

2、女職工(含男職工配偶)因生育或職工實施計劃生育手術在異地發生的醫療費，以及因急診、急救(包括出差、探親、準假外出期間 )在非定點醫療機構發生的生育和計劃生育手術醫療費，先由個人墊付后，填寫《生育保險待遇申請表》一式兩份與申請材料交單位經辦人申 報，省醫保中心按規定結算。

四、河南生育保險保險時間

國家機關和財政全供事業單位的女職工生育、終止妊娠,不享受生育津貼,產假期間的工資由用人單位發放。

生育津貼原則上由用人單位向醫療保險經辦機構申領,一次性生育補助金由本人或其委托人向醫療保險經辦機構申領。申領生育津貼或一次性生育補助金應提交下列材料:

(一)人口與計劃生育行政部門出具的生育證明或者實施計劃生育手術的證明;

(二)待遇享受人的身份證,受委托代為領取的,提交委托人出具的委托書和受委托人的身份證;

(三)定點醫療機構(含計劃生育技術服務機構,下同)出具的嬰兒出生、死亡或者流產證明、計劃生育手術證明和收費憑證等;

(四)男職工的配偶無工作單位的,提交男職工所在單位及其配偶所在的村(居)民委員會出具的無工作單位的證明;

(五)人力資源和社會保障行政部門和醫療保險經辦機構依法規定的其他證明材料。