根據江西省發展改革委等六部門《關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》（贛發改社會〔2013〕537號）和江西省衛生廳、財政廳《關于印發<江西省新型農村合作醫療大病保險實施細則（試行）>的通知》(贛衛農衛字〔2013〕25號)等文件要求，為進一步推進我市新農合大病保險和意外傷害保險工作，結合工作實際，特制定本實施方案。

一、基本原則

（一）科學分析，合理籌資。根據我市前三年新農合大病數據統計分析，測算大病保險籌資標準。同時對意外傷害數據進行統計分析，探索將意外傷害納入商業保險管理模式。

（二）市級統籌，全面覆蓋。在各縣（區）全面實施大病保險工作，統一保障政策，統一組織實施。縣（區）不得另行招標選擇承辦大病保險的商業保險機構。

（三）政府招標，合同管理。通過政府招標擇優選定承辦大病保險的商業保險機構，商業保險機構中標后，實行合同管理，商業保險機構不得因本身經營原因，單方終止履行大病保險合同。

（四）收支平衡，保本微利。在綜合考慮商業保險機構人力及服務成本基礎上，合理控制商業保險機構的盈利率，并針對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。

二、保障內容

（一）籌資標準。新農合大病保險籌資標準為人均19.5元，意外傷害籌資標準為人均10元。

（二）專戶資金。結合《財政部、人力資源社會保障部、衛生計生委、保監會關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）等規定，由各縣（區）從新農合基金中劃出大病保險和意外傷害保險資金，統一上劃至市級財政專戶。

（三）大病保險保障政策。

1、保障對象：新農合參合人，含當年出生隨參合家庭成員自動獲得新農合保障的新生兒。

2、保障范圍：參合人患大病發生高額醫療費用的情況下，按現行新農合政策補償后，需個人負擔的合規醫療費用超過起付線部分,再由大病保險給予保障。

（1）起付線。參照市統計局公布的2012年度農村居民年人均純收入（7050元），新農合大病保險設定起付線為7000元，以后隨統計數據及實際情況調整。對符合醫療救助條件的參合人，起付線下降50%。起付線每參合年度內只扣減一次。

（2）合規醫療費用。具體如下：

參合對象在各級醫療機構住院期間發生的符合本市新農合政策的可報費用納入大病保險合規醫療費用。

參合對象按住院補償辦法進行補償的門診大病，包括惡性腫瘤放射化療、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治療的門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。在市、縣級定點醫療機構進行器官移植后抗排斥治療，因病情需要選用的超出新農合基本用藥目錄外的抗排斥藥物(含進口藥品)，納入大病保險合規醫療費用范圍。

參合對象按住院補償辦法進行補償的重大疾病，包括耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病患者，其門診醫藥費用納入合規醫療費用范圍。其中慢性粒細胞白血病患者門診一代酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼，耐藥患者的二代尼洛替尼或達沙替尼，開展了慈善援助項目的進口藥品每年不超過3個月治療所需的藥品費用，國產伊馬替尼每年不超過12個月治療所需的藥品費用，納入大病保險合規醫療費用范圍。

3、保障水平。新農合大病保險按醫療費用高低分段補償。參合患者按現行新農合政策補償后（農村居民重大疾病救治補償政策繼續執行），個人年度累計負擔的合規醫療費用扣減起付線金額后，5萬元以內部分，補償比例為50%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例為60%；10萬元以上部分，補償比例為70%。

4、封頂線。按參合年度計算，年封頂線為25萬元。

（四）意外傷害保險補償政策。

1、補償對象：新農合參合人，含當年出生隨參合家庭成員自動獲得新農合保障的新生兒。

2、補償范圍：意外傷害是指無他方責任情況下參合農民在日常生活和生產中因突發因素對人體造成損傷，即非他方原因發生的摔傷、扭傷、創傷、燒傷、燙傷、農具誤傷及自然物墜落傷害等。

下列情況不在新農合意外傷害保險基金補償范圍：

（1）因交通事故、醫療事故、工傷事故（含受雇傭致傷）或其他責任事故應由他方承擔責任的醫療費用。

（2）打架斗毆、違法犯罪、服毒、自殺、自傷自殘引起的醫療費用。

（3）未經新農合意外傷害補償經辦商業保險機構登記備案或調查不實的醫療費用。

3、補償標準：

（1）無他方責任造成的意外傷害，且在醫療機構產生的住院費用中可補償部分納入新農合意外傷害保險補償范圍。

（2）意外傷害保險補償比例同新農合住院補償比例。

（3）意外傷害保險補償后個人負擔超過大病保險起付線的，可享受大病保險補償。

（五）招標投標管理。

1、招標管理。市衛生局、財政局制定大病保險和意外傷害保險招投文件，市衛生局負責通過政府招標擇優選定承辦大病保險和意外傷害保險的商業保險機構。

2、投標機構。參與招投標的商業保險機構僅限江西保監局《關于通報江西省第一批保險公司大病保險經張營資質名單的函》（贛保監函〔2013〕8號）所列名單。

3、合同管理。商業保險機構中標后，以省級分公司為主體與市衛生局統一簽訂大病保險和意外傷害保險合同；縣（區）不得與保險公司另行簽訂大病保險和意外傷害保險合同。保險合同一年一簽。合作期限2年。

保險合同明確雙方的責任、權利、義務及商業保險機構承辦大病保險和意外傷害保險業務發生管理運行費用的具體內容。商業保險機構在市級、縣級新農合經辦機構合署辦公，需承擔必要的水費、電費、房租等支出，并在合同中明確費用標準。

（六）完善風險調節。

1、保費劃撥。中標商業保險機構與市衛生局簽訂大病保險和意外傷害保險合同后，在確定年度參合人數的一個月之內（一般為每年的3月初），從市級財政專戶直接向商業保險機構統一劃轉保費，其中3月份先預撥保費的40%，7月份再預撥保費的40%，剩余的保費待合同年度考核后視考核情況撥付。年內新增參加大病保險和意外傷害保險的人員，由各級新農合經辦機構及時申報名單，經市合醫辦匯總后報市財政局，按統一標準劃轉保費。商業保險機構承辦大病保險和意外傷害保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。

2、風險調節。遵循收支平衡、保本微利的原則，在綜合考慮商業保險機構人力及服務成本基礎上，合理控制商業保險機構的盈利率，原則上不高于5%，并針對超額結余及政策性虧損建立相應動態調整機制。盈利額度超過盈利率控制線以上的部分需向新農合基金返還資金，或者結轉至下一年度支付大病醫療費用及政策性虧損；發生政策性虧損的，在下一年度予以調整。在合同執行期間，在每一保險年度續保時，根據本地醫療費用自然增長和上年度業務實際經營情況，對大病保險籌資標準、起付線、合規醫療費用范圍等進行必要的調整和修訂。

三、組織措施

（一）落實承辦和管理力量。承辦大病保險和意外傷害保險的商業保險機構按規定配備經辦服務和定點醫療機構監管人員，具體標準如下：市級專職人員不少于8名，縣（區）縣級專職人員按新農合經辦機構核定編制數配備，縣（區）鄉級專兼職人員按所轄鄉鎮數的50%配備。所配備的人員應具備醫療、保險、財務專業背景，且具備醫療專業背景人員不少于總配備人員的60%。

承辦大病保險和意外傷害保險的商業保險機構與市級、縣級新農合經辦機構采用合署辦公的形式，設立服務窗口，開展大病保險和意外傷害保險的管理與服務工作；在定點醫療機構設立專業服務窗口，派出駐院代表，實行駐點巡查或流動巡查，開展醫療費用管控和住院銜接等各項服務工作。

（二）限時理賠結算。商業保險機構加強與新農合經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務。建立大病保險和意外傷害保險結算信息系統，與新農合和定點醫療機構的信息系統實時互聯互通，實行即時結算。原則上大病保險單次住院符合起付規定的應提供即時結算服務；市內多次住院累計費用符合起付規定的，商業保險機構應在自申請之日起15個工作日內全部補償到位；對市外異地就醫患者，自申請之日起25個工作日內完成結算服務。原則上意外傷害保險自申請之日起25個工作日內完成結算服務。

（三）規范財務管理。商業保險機構開展大病保險和意外傷害保險業務，建立大病保險和意外傷害保險專項財務管理制度，實現大病保險和意外傷害保險業務單獨建賬、單獨核算，單獨管理，保證財務核算封閉運行。遵循收支兩條線原則，設立獨立的大病保險和意外傷害保險保費賬戶及賠款賬戶，推動非現金給付業務，保障資金安全。

（四）全程運行監管。建立以保障水平和參合人滿意度的考核辦法。商業保險機構不得因本身經營原因，單方終止履行大病保險合同。因違反合同約定或發生嚴重損害參合人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。市衛生局作為新農合主管部門和招標人,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參合人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理，并與年度保費結算掛鉤。市財政局加強對利用新農合基金向商業保險機構購買大病保險和意外傷害保險服務相關財務列支和會計核算情況的管理。保監部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。市審計局做好大病保險和意外傷害保險的審計工作。

（五）控制醫療費用。商業保險機構充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生行政部門、新農合經辦機構密切配合，注重醫療過程管控，加強對定點醫療機構診療行為和參合人的就醫行為的監督，防止不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。

（六）公開運行信息。商業保險機構大病保險和意外傷害保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況接受衛生、財政、審計等部門監督，公開透明運行，并按月向衛生、財政部門提交大病保險和意外傷害保險運行情況報告。市衛生局將與商業保險機構簽訂協議、籌資標準、待遇水平、支付流程、年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。