濟寧工傷保險賠償流程:

一、工作事項

工傷保險醫療（康復）待遇審核支付，主要包括：發生工傷實行備案制度；工傷醫療待遇審批；工傷職工轉診轉院審批。

二、承辦科室

工傷保險科

三、政策依據

1、《工傷保險條例》（國務院令第375號）；

2、《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》（國務院令第586號）；

3、《山東省貫徹<工傷保險條例>實施辦法》（魯政發[2011]25號）；

4、《山東省勞動和社會保障廳關于印發<山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄>和<山東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目范圍>的通知》(魯勞社[2001]2號)；

5、《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》（魯人社發[2010]47號）；

6、《關于印發<山東省工傷康復管理試行辦法>的通知》(魯人社發[2012]45號)

7、《濟寧工傷保險實施細則》（濟政發[2003]47號）；

8、《關于公布市直工傷保險定點醫院的通知》（濟勞社[2003]85號）；

9、《關于公布濟寧市職工住院治療工傷的伙食補助費和轉外地就醫交通食宿費支付標準的通知》（濟人社發[2011]66號）。

四、工作流程與規范暨廉政風險防控措施

（一）實行工傷實行備案制度

職工發生事故傷害，用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時救治并自事故傷害發生后48小時內以書面或電話形式報社保局工傷保險科備案。

（二）工傷醫療待遇審批

1、受理申報材料

申請享受工傷醫療（康復）待遇應提供以下材料：

(1)職工身份證；

(2)市人力資源和社會保障局印發的《認定工傷決定書》或《濟寧市“老工傷”人員確認表》；

(3)《濟寧工傷保險待遇申領表》或《濟寧工傷職工康復申請表》；

(4)醫療費原始發票

(5)門診病歷及檢查化驗報告單、門診處方；

(6)住院病歷、住院費用明細清單。

2、醫療待遇初審

科室工作人員對醫療（康復）待遇進行初審，具體審核標準如下：

(1)根據信息中心參保數據，確認工傷人員所在單位是否參加工傷保險；

(2)參保后是否正常繳費；

(3)對照所提供的身份證、《工傷認定決定書》、《濟寧市“老工傷”人員確認表》等資料確認是否人、證相符。

3、醫療（康復）待遇復審

科室負責人在初審的基礎上進行復審，重點審核以下內容：

(1)工傷職工的醫療（康復）費用是否符合規定；

(2)按照《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、和《山東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》、《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》三個“目錄”范圍，認真對照和審核。

4、辦理醫療待遇有關手續

醫療費用審核后，將工傷職工的基本信息、醫療（康復）費用、銀行賬號等信息錄入計算機系統，打印《工傷保險基金撥付單據》，填寫《濟寧工傷保險待遇申領表》，經科室初審人員、科室負責人簽字后報分管局長審批。根據分管局長審批意見，按撥付單據的流水號逐一排序，裝訂成冊歸檔并留存；撥付單據交基金財務科進入待遇撥付程序。

（三）工傷職工轉診轉院審批

1、職工就診因定點醫療機構醫療技術、設備條件限制需轉院或轉外地治療時，遵循“先市內后市外”、“轉上不轉下”的原則，嚴格掌握轉院標準。

2、因傷情需要到市外就醫的，填寫《濟寧工傷職工轉診轉院申請表》，由就診定點醫院的主治醫師寫出病歷摘要并提出轉診理由，主管醫生、科主任簽字，分管院長審批。

3、根據《濟寧工傷職工轉診轉院申請表》填寫的內容，核對計算機系統內工傷職工的傷情記錄，確認轉入醫院是否為上級醫療保險定點醫院；符合轉診條件的，加蓋科室業務專用章。不按上述程序辦理轉診手續，發生的醫療費工傷保險基金不予支付。

濟寧工傷保險繳費標準:

《通知》就工傷保險費率調整工作提出了明確要求：

1、明確將行業工傷風險類別劃分為八類。

按照《國民經濟行業分類》(GB/T 4754?2011)對行業的劃分，根據不同行業的工傷風險程度，由低到高，依次將行業工傷風險類別劃分為一類至八類。

2、明確了行業差別費率及其檔次。

各行業一類至八類工傷風險類別對應的全國工傷保險行業基準費率分別控制在該行業用人單位職工工資總額的0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%左右。一類行業分為三個檔次，即在基準費率的基礎上，可向上浮動至120%、150%;二類至八類行業分為五個檔次，即在基準費率的基礎上，可分別向上浮動至120%、150%或向下浮動至80%、50%。各統籌地區人社部門要會同財政部門，按照“以支定收、收支平衡”的原則，合理確定本地區工傷保險行業基準費率具體標準，并征求工會組織、用人單位代表的意見，報統籌地區人民政府批準后實施。基準費率的具體標準，可根據統籌地區經濟產業結構變動、工傷保險費使用等情況適時調整。

3、明確了單位費率確定與浮動辦法。

各統籌地區社保經辦機構根據用人單位工傷保險費使用、工傷發生率、職業病危害程度等因素，確定其工傷保險費率，并可依據上述因素變化情況，每一至三年確定其在所屬行業不同費率檔次間是否浮動。對符合浮動條件的用人單位，每次可上下浮動一檔或兩檔。統籌地區工傷保險最低費率不低于本地區一類風險行業基準費率。費率浮動的具體辦法由統籌地區人社部門商財政部門制定，并征求工會組織、用人單位代表的意見。

4、明確了費率的報備制度。

各統籌地區確定的工傷保險行業基準費率具體標準、費率浮動具體辦法，應報省級人社部門和財政部門備案并接受指導。省級人社部門、財政部門應每年將各統籌地區工傷保險行業基準費率標準確定和變化以及浮動費率實施情況匯總報人社部、財政部。

為了做好此次工傷保險費率調整工作，人社部、財政部還同時下發了《關于做好工傷保險費率調整工作進一步加強基金管理的指導意見》。《指導意見》對貫徹落實《通知》提出細化要求，并要求各地人社部門要通過準確確定用人單位適用的行業分類，科學確定工傷保險行業基準費率具體標準，定期進行單位費率浮動，全面建立并規范工傷保險基金儲備金制度，規范和提高工傷保險基金統籌層次等多項舉措，進一步加強工傷保險基金管理。

此次費率調整是適應我國經濟社會發展新常態，減輕企業負擔，進一步完善工傷保險制度的重要舉措，把握的原則是“總體降低，細化分類，健全機制”。初步測算，工傷保險費率調整，全國一年可減輕企業負擔150億元。調整費率后，工傷職工的工傷待遇水平不會受到任何影響，而且每年還會隨著職工平均工資和生活費用變化等情況逐步調整提高。

濟寧個人工傷保險查詢:

濟寧個人工傷保險查詢網址：//www.jnsi.gov.cn/col/index.html

濟寧個人工傷保險查詢地址及電話：

濟寧市人力資源和社會保障局(紅星中路)

地址：紅星中路19號

電話：(0537)2967918

濟寧市人力資源和社會保障局(火炬路)

地址：火炬路濟寧人才大廈

電話：(0537)2967907

濟寧市任城區人力資源和社會保障局

地址：濟寧市任城區太白中路4號任城區人社局

濟寧市市中區人力資源和社會保障局

地址：建設路34號

鄒城市勞動和社會保障局

地址：鄒城市太平路

電話：(0537)5213845

泗水縣人力資源和社會保障局

地址：泗水縣城青年路46號

電話：(0537)4221995

汶上縣人力資源和社會保障局

地址：泉河路288

兗州市人力資源和社會保障局

地址：三二七國道兗州段

電話：(0537)3413541

全景曲阜市人力資源和社會保障局

地址：春秋路13號

電話：(0537)4492549

嘉祥縣人力資源和社會保障局

地址：建設北路55

電話：(0537)6821330