醫保報銷流程,職工醫保報銷比例最新消息　

新年伊始，不少細心的市民發現：預劃的職工醫保個人賬戶資金比去年少了一點。記者從市人社局了解到，其原因是今年起實施的新職工醫療保險辦法中，對預劃個人醫療賬戶的比例，各年齡段都在原來的基礎上下調了0.5個百分點。

退休人員預劃資金設定保底數

據市人社局相關負責人介紹，南通市本級職工醫保個人醫療賬戶劃入比例在全省是最高的，個人賬戶資金占總基金的比例超過55%，用于住院統籌、門診慢特病的統籌基金規模變小，削弱了統籌基金抗風險的功能和實力，統籌基金支出面臨著越來越大的壓力。另外，個人賬戶的大量積余，也造成了基金浪費。

在我市老齡人口剛性醫療需求上升、醫療費用快速增長等各種因素疊加的現實情況之下，要保障全體參保職工利益、確保統籌基金支付能力，使統籌基金在更高層次上實現平衡，適度下調個人醫療賬戶預劃比例是最好的選擇。

據了解，調整后的市本級職工醫保個人賬戶預劃標準是35周歲及以下3%，35周歲以上到45周歲4%，45周歲以上5%，退休職工依照本人上年度退休年度養老金總額的5.5%劃入。為保證絕大多數參保職工，尤其是退休職工平時看門診的需要，減輕個人門診負擔，新辦法對退休人員個人醫療賬戶預劃資金規定了保底數，70周歲及以下的600元，70周歲以上至80周歲的800元，80周歲以上的1000元，建國前參加革命工作的老職工每年另外再增加200元。

預劃比例仍高于周邊城市

去年，市委、市政府相關部門對職工醫保政策調整進行了廣泛調研，并舉行了兩次大范圍的專題聽證會、兩次公示和多次座談會，認真聽取社會各界的意見。考慮到廣大參保職工、尤其是退休職工的利益，最終將原實施方案中“個人醫療賬戶劃入比例下調1個百分點”修改為“個人醫療賬戶劃入比例下調0.5個百分點”。

市本級個人醫療賬戶預劃比例雖然下調了0.5個百分點，但仍高于周邊城市。從職工角度來看，個人醫療賬戶資金平均比以前少了100元左右，“但影響微乎其微。”上述負責人說，因為新規同時規定，參保職工個人醫療賬戶資金用完后，在年度內發生符合醫療保險規定的門、急診醫療費用，可分別享受門診統籌待遇。

新政規定，參保職工可以先與居住地的社區衛生服務中心或服務站簽約，年度內在個人醫療賬戶資金用完后，就到簽約的定點社區衛生服務機構享受門診統籌待遇。其規定是一年內在社區衛生服務機構刷卡累計超過600元以上、超額1至3000元內符合規定的普通門診費用，基金按在職70%、退休80%比例支付。

“通過政策調控，能夠逐步消化個人賬戶沉淀，集中有限的資金提高統籌共濟能力和待遇保障水平，將進一步降低個人醫療負擔。”上述負責人表示。

新政提高了待遇保障水平

與個人醫療賬戶計入比例下調同步的是，新政策中增加了系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病三種特殊病門診待遇;提高了惡性腫瘤專項門診檢查治療統籌報支比例，將原長期精神病專項門診醫療費用年累計限額由2000元提高到2400元，報支比例由原在職職工50%、退休職工70%分別提高到70%、80%。終末期腎病門診透析治療(含腹膜透析)、器官移植患者門診抗排異治療門診起付線由原700元，統一降低為600元等，并將大額醫療救助從19萬元提高到20萬元。

同時，為適應老齡化發展的趨勢，減輕失能者家庭的負擔，市本級建立了基本照護保險制度，從今年1月1日起，將年老、疾病、傷殘導致失能，經過不少于6個月的治療，符合日常生活活動能力評定量表重度失能標準，生活不能自理、需要長期照護的參保職工納入了制度保障。

凡是符合享受待遇條件的參保職工，屬于照護保險支付范圍及支付標準以內的費用，不設起付線，由照護保險基金按比例支付。在定點照護服務機構中醫療機構照護床位接受照護服務的，照護保險基金支付60%，同時可按規定享受醫療保險住院待遇。在定點照護服務機構中養老服務機構照護床位接受照護服務的，照護保險基金支付50%。接受定點照護服務機構提供上門照護服務的，照護保險基金分服務項目按標準按月限額支付，月度限額暫定為1200元。

醫療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經濟壓力。
　　南通市社會醫療保險如何報銷
　　

社會醫療保險報銷流程圖

　　南通市購藥醫保報銷須知：
　　參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售藥店購藥，其醫藥費用可用卡直接結算，購藥時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。
　　門診醫保報銷流程及注意事項：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；5.醫院電腦打印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；6.定點藥店：稅務商品銷售統一發票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。
　　住院醫保報銷流程及注意事項：
　　1.入院或出院時都必須持醫療保險IC卡到各定點醫療機構醫療保險管理窗口辦理出入院登記手續。住院時個人先預交醫療費押金，出院結帳后多還少補。未辦理住院登記手續前發生的醫療費不納入基本醫療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續的，應在入院后次日憑急診證明到醫療保險管理窗口補辦住院手續(如遇節假日順延)，超過時限的醫療費自負。
　　2.參保人員住院后統籌基金的起付線：起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫療保險結算年度內，多次住院的醫療費累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉診或轉院的，須經三級以上定點醫療機構副主任醫師或科主任診斷后提出轉診(院)意見，由所在單位填報申請表，經定點醫療機構醫療保險管理部門審核同意報市(區)社保機構批準后辦理轉診(院)手續。
　　轉院限于省特約醫院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規定計算可報銷金額。
　　4.在定點醫療機構出院時，各定點醫療機構會按照相關政策計算醫保報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫療機構和市區社會保險經辦機構結算，個人應該自付的金額由定點醫療機構和參保人員本人結算。<br南通市商業醫療保險怎么報銷
　　情形一：額外補充費用報銷型保險的人群
　　根據社會保險優先于商業保險的原則，一般由社會醫療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫療費進行理賠。
　　優保網專家稱，保險公司會先根據保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經賠付的額度，得到實際賠付數。
　　示例：假設商業險保額5000元，發生醫療總費用10000元，都在可保范圍內的。商業保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔。
　　以上案例，如果商業險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優保網專家提示，不論社保機構還是保險公司，都是憑發票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發票，供之后商業險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫療費用的，個人投保時視同為社會保險。

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　情形二：額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業保險和社會醫療保險在理賠時并不沖突。優保網專家稱，商業重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經費，使后續治療可以順利進行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發票進行報銷的。只要提供發生手術或是住院證明(具體產品規定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費或營養費的補償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫療費用的發票向社保機構申請治療費用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業健康險可對社會醫療保險進行適當的補充，以提高保障額度，增強保險的及時性，增加保障項目
　　南通市如何按規定享受基本醫療保險待遇　
　　連續參加基本醫療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫療保險年度內累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費后其中斷前后的連續參保年限可合并計算，并享受基本醫療保險待遇；在醫療保險年度內累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫療保險費男滿25年、女滿20年的，按照國家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
　　個人賬戶支付下列醫療費用：門診、急診的醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用
　　基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；在非定點零售藥店購藥的；因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；按照國家和本市規定應當由個人自付的