日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱“意見稿”)，在大病醫保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫保可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務。

4月26日，市社保局表示，東莞此次調整大病險經辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家新政策精神的執行，也是為了繼續維護參保人大病保障權益。

大病醫保無需另外繳費

東莞市大病醫保從2013年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數超過605萬人。至12月，大病醫保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。

按照東莞現行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫療保險并符合社會基本醫療保險享受待遇條件的，可按規定同步享受大病保險待遇。

市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行，充分發揮了對基本醫療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經濟負擔，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。

按照現行規定，每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

此前，媒體報道稱，東莞市醫療保險基金每年大約結余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱，東莞社會基本醫療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當年收支結余6.28億元。至底累計結余49.46億元。記者發現，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。

合同期限原則上為3年

那么，為什么還要引入商業保險承辦大病醫保呢?

市社保局相關負責人介紹，8月2日，《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內全面實施大病保險，發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量，明確“原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法”。

市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束，東莞市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業保險機構。東莞調整大病險經辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家政策精神的執行，也是為了繼續維護參保人大病保障權益。

按照意見稿，購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業保險機構應依照合同協議提供服務，合同期限原則上為3年。商業保險機構未履行協議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

意見稿還提出建立服務質量評估機制，對商業保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業保險機構的退出機制掛鉤。

引入商業險有一定風險

意見稿稱，大病保險可通過招標購買服務方式引入商業保險機構參與經辦服務，招標采購按政府采購相關規定實施。

《意見》對于規范大病保險承辦服務有更詳細的規定，要求建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向城鄉居民基本醫保基金返還資金;因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，《意見》規定，對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費;至2018年，試行免征保險保障金。

對于社保部門主動引入商業保險參與大病醫保，東莞市內有保險機構負責人持樂觀態度，認為商業保險參與大病醫保，與參與車險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規模比較大，但沒有任何一家保險機構愿意退出，大家看重交強險帶來的商業車險利潤。同樣道理，商業機構承辦大病醫保，看中的是對人身保險市場的拓展。

■知多D

東莞的大病保險實施分段支付，超過3.5萬元的起付標準，不足或等于10萬元的合規醫療費用，支付60%;超過10萬元，支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發生的住院和特定門診醫療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。

根據參保人參保期限的不同，東莞的大病醫保最高支付限額從10萬到30萬元不等：

參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;

滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;

滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;

滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;

滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。