日前，本市正式印發《天津市人民政府關于進一步完善醫療保險制度的意見》，從今年起，將從加快推進醫療保險付費方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善醫保報銷政策等10各方面推出34項政策，切實提高醫保在醫改中的作用，使本市參加基本醫療保險的1055萬人從中直接受益。《意見》自印發之日起施行，有效期5年。

主要包括：

1、大病保險將實現參保人員全覆蓋

參加居民基本醫保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院(含門診特定病種)治療發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫保報銷后，個人負擔在2萬元以上30萬元以下的費用，由大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則報銷，即：2萬元至10萬元(含)、10萬元至20萬元(含)、20萬元至30萬元(含)之間分別報銷50%、60%、70%。

參加職工基本醫保并按照規定繳納大額醫療救助費的人員，因住院(含門診特定病種)治療發生的政策范圍內醫療費用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫療費救助基金報銷80%。大病保險籌資及待遇標準根據經濟發展、居民收入水平和基金收支情況適時調整。

2、特定藥品和診療項目納入支付范圍

對重特大疾病和罕見病參保患者，因醫療費用過重影響個人和家庭基本生活的，探索實行病種付費，通過定病患、定醫院、定醫師等精準保障辦法，由城鄉居民大病保險基金和職工基本醫保大額醫療救助基金予以保障，可通過與藥品供應商、醫療機構協商談判，將特定藥品和診療項目納入支付范圍。積極做好城鄉居民大病保險、職工大額醫療救助與城鄉醫療救助等各項保障制度的緊密銜接，探索利用基金結余共同發揮托底保障功能。

3、遇到大病可“一站式”刷卡報銷

將基本醫保、城鄉居民大病保險、職工大額醫療救助、企業補充醫保、醫療救助制度、商業健康保險、社會慈善等多種保障制度高效銜接，聯動保障。參保人員發生的醫療費用，按照先基本醫保、后大病保險或補充保險、再醫療救助的順序依次結算，實現“一站式”聯網刷卡報銷，降低個人墊付醫療費負擔。鼓勵慈善機構為重特大疾病患者提供幫助。

4、困難群體加大保障力度

重度殘疾、低保以及其他符合規定的各類困難家庭人員參加居民基本醫保的，個人不繳費，由財政部門全額補助。

將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷水平由低檔保障標準提高為中檔保障標準，住院報銷比例提高5個百分點;相應提高籌資標準，所需資金由財政部門全額補助。

5、門診報銷范圍擴大到二級醫院

門診報銷范圍由原來只在一級醫院報銷擴大到開展公立醫院改革的二級醫院。參保城鄉居民到實行公立醫院改革的二級醫院就醫發生的普通門診醫療費用，納入居民醫保報銷范圍，年度內起付標準為500元、最高支付標準3000元，報銷比例50%。

6、當年門診費用未到起付線，下一年降低門檻費

職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿1年(自然年度，下同)，且當年發生的政策范圍內門診醫療費用未超過起付標準的，次年門診就醫時，起付標準在規定標準基礎上降低100元;連續2年未超過起付標準的，次年起付標準降低200元;連續3年及以上未超過起付標準的，次年起付標準降低300元。

在享受降低門診報銷起付線年度內，參保人員報銷門診醫療費用的，從次年起恢復降低起付線前規定的門診起付標準。

7、調整職工醫保住院報銷起付線

對于在職職工當年發生政策范圍內門診醫療費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫時，第一次住院起付標準降至500元，第二次及以上住院起付標準取消。

在享受降低住院報銷起付線年度內，在職職工發生政策范圍內門診醫療費用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復降低起付線前規定的住院起付標準。

8、醫保余額可累積、買保險、大病提取

參保人員年度內未發生門診醫療費用，或發生政策范圍內門診醫療費用未達到當年度最高支付標準(封頂線)的，發生的醫療費用與最高支付標準的差額部分，可結轉到次年及以后年度本人住院醫療費報銷最高支付標準，并逐年累加計算。

自10月起，醫保經辦機構按月將參保人員當月個人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補償個人負擔費用以及支付購買商業健康保險、健康體檢等費用。

參保人員因患重病住院治療，年度內累計住院發生醫療費用超過5萬元(含)的，其個人賬戶當年及歷年余額，經本人申請可一次性提取，用于補償個人負擔部分的醫療費用。

9、推行門診按人頭付費及住院按病種付費制度

穩步實施糖尿病門診特定病種按人頭付費制度，按照單位自愿申請的原則，對具備開展基本公共衛生糖尿病健康管理條件的二級及以下醫療機構擇優納入實施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費辦法，成熟一個推廣一個。

優先選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，實行住院醫療費用按病種付費。對規范、成熟的日間手術，探索實行按病種付費。積極探索實行按照疾病診斷相關分組付費的辦法。