東營市城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療整合工作實施方案

為做好城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)整合工作,結合我市實際,制定本方案。
　　一、指導思想和基本原則
　　(一)指導思想。適應深化醫改的要求,對全市城鎮居民醫療保險和新農合進行整合,建立城鄉統籌、網絡統一、制度科學、運行規范、監管到位的城鄉居民醫療保險管理體制和運行機制,全面提升城鄉醫療保險管理服務水平。
　　(二)基本原則。一是堅持政府主導、上下聯動、統一部署、統一實施。二是堅持積極穩妥,確保制度有效銜接、參保人員待遇水平不降低。三是堅持城鄉統籌、政策統一、信息公開、運轉高效。四是堅持分級醫療、分類補償、以收定支、保障適度,提高統籌層次。五是堅持政策的可持續性,充分體現便民、惠民、利民,切實減輕參保居民就醫負擔。

　　二、整合模式和運行機制
　　(一)整合模式。將城鎮居民醫療保險與新農合整合,建立城鄉居民醫療保險制度,實行人力資源社會保障部門與衛生部門共同管理、以人力資源社會保障部門管理為主的體制,實現城鄉醫療保險政策、信息系統和經辦機構的統一。從同級衛生部門選派1名干部兼任社保中心副主任,負責協調落實上級業務部門有關新農合工作的安排部署,配合人力資源社會保障部門做好整合后的城鄉居民醫療保險工作。將縣區衛生部門負責經辦管理新農合的在編人員并入縣區人力資源社會保障部門管理。
　　(二)運行機制。
　　1.設立市城鄉居民醫療保險政策委員會,由市深化醫藥衛生體制改革領導小組組長、副組長任主任、副主任,市發展改革委、人力資源社會保障局、衛生局、財政局、物價局、民政局等部門負責人任成員,全面負責研究制定城鄉居民醫療保險政策。委員會辦公室設在市人力資源社會保障局。
　　2.人力資源社會保障部門負責管理、經辦城鄉居民醫療保險業務。
　　3.財政部門負責設立城鄉居民醫療保險基金專用賬戶,加強基金監管,并及時撥付醫療保險基金。
　　4.衛生部門負責協調上級業務部門,指導各醫療機構做好醫療保險服務工作。
　　三、整合的主要內容
　　(一)統一統籌層次。城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌,采用“統一政策、分級管理,統一預算、分級核算,統一調劑、分級平衡,統一考核、分級負責”的運行模式。按年度籌資總額的10%設立市級調劑金,對基金收支平衡確有困難的縣區,從市級調劑金中給予適當調劑。
　　(二)統一籌資標準和籌資方式。城鄉居民基本醫療保險個人籌資標準按定額設置兩個繳費檔次,一檔每人每年60元,二檔每人每年120元。個人籌資標準隨經濟發展水平的提高適時調整。城鄉居民醫療保險籌資方式以家庭為單位按年度參保繳費,家庭中符合參保條件的所有成員(不含在校學生)應選擇同一檔次個人籌資標準。在校學生(含大學生、市勝利教管中心所屬中小學階段學生)由學校統一組織辦理參保登記,統一按照個人籌資標準一檔繳費。
　　(三)統一藥品目錄和診療目錄。城鄉居民基本醫療保險按照個人籌資標準一檔繳費的(不含在校學生),藥品目錄、診療項目目錄統一執行《山東省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄(2009年版)》、國家基本藥物目錄(基層版)和省增補基本藥物目錄;按照個人籌資標準二檔繳費的,藥品目錄、診療項目目錄統一執行《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》。在校學生執行個人籌資標準二檔繳費的藥品目錄和診療項目目錄。
　　(四)統一待遇水平。城鄉居民基本醫療保險待遇包括門診、住院兩部分,其中門診實行門診統籌基金總額預付、特殊病種專項管理、部分病種據實結算的復合式結算方式,實行即時聯網結算;住院實行住院統籌基金總額預付、按病種付費、按比例報銷相結合的支付方式管理,實行即時聯網結算。
　　城鄉居民基本醫療保險待遇水平與個人籌資繳費檔次掛鉤,按照醫療機構級別,執行不同目錄、相同報銷比例。
　　城鎮居民及新農合大額醫療費補助和常規補償仍按照現行政策運行。城鄉居民大病保險政策按省政府部署另行研究制定。
　　搞好城鄉居民醫療保險與困難居民醫療救助制度的銜接,對符合條件的由民政部門按照政策規定給予相應的救助。
　　(五)統一信息管理系統。建立城鎮職工和城鄉居民參保人員統一的城鄉醫療保險信息網絡系統,完善功能,實現無縫連接和定點醫療機構即時聯網結算。
　　(六)統一基金管理。將城鎮居民醫療保險基金和新農合基金合并,納入財政專戶管理,由人力資源社會保障部門支付。
　　四、整合工作的組織實施
　　城鎮居民醫療保險和新農合整合工作由市深化醫藥衛生體制改革領導小組統一組織實施。
　　(一)召開專門會議對城鎮居民醫療保險和新農合整合工作作出動員部署。
　　(二)完成縣區管理、經辦人員的移交。
　　(三)研究制定全市城鄉居民醫療保險管理辦法。
　　(四)對市和縣區新農合基金管理使用情況進行審計。
　　(五)建立統一的信息管理網絡系統。
　　(六)完成對各級城鄉居民醫療保險管理人員、經辦人員的政策和業務培訓。
　　(七)按照城鄉居民醫療保險管理辦法完成籌資。
　　(八)城鄉居民醫療保險管理體制和運行機制自2013年1月1日起運行。