為了提高新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）保障能力，規范定點醫院醫療行為、簡化參合農民就醫補償程序，使參合農民充分享受黨和國家新農合惠民政策。依據《山西省衛生和計劃生育委員會、山西省財政廳關于新型農村合作醫療統籌補償方案的意見》（晉衛基層發?2015?1號）文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

第一章籌資標準及補償模式

一、籌資標準

，人均籌資標準為470元/人，其中個人繳費90元/人，各級財政補助標準380元/人。享受西部政策縣，中央財政補助268元、省級財政補助56元、市級財政補助11.2元、縣級財政補助44.8元；一般縣，中央財政補助216元、省級財政補助82元、市級財政補助16.4元、縣級財政補助65.6元。

二、補償模式

執行“門診統籌?住院統籌”補償模式。

第二章基金分配

新農合基金分為門診統籌基金、住院統籌基金、大病保險基金和風險基金。

一、門診統籌基金

門診統籌基金由可結轉資金和按比例補償資金組成。

（一）可結轉資金當年每人提取60元，用于鄉村兩級定點醫療機構的門診常見病、多發病（即普通門診）、一般診療費用和縣域內定點醫療機構的住院診治；該資金以戶為單位支出完為止，當年未用或結余，可轉入下年度使用；以戶為單位下年度不參合者，結轉資金歸零。

（二）按比例補償資金以縣（市、區）為單位按每人30元提取，用于特殊病種大額門診；該資金結余自動轉入下年度統籌基金；若用于特殊人群健康體檢支出需經市財政局、市衛生局批準。

二、住院統籌基金

除門診統籌基金、大病保險基金和按規定提取的風險基金外，其他資金均列入住院統籌基金，用于支付參合農民住院醫藥費用、正常產住院分娩定額補助和參照住院標準補償的重大疾病的門診費用等。

三、風險基金

風險基金主要用于彌補合作醫療基金非正常超支的基金臨時周轉困難等。中央、省、市、縣四級財政配套資金（或預撥資金）到位后第二個月提取風險基金，其額度保持在當年統籌基金總額的10％。動用風險基金時,由縣級新農合經辦機構提出申請,縣級衛生、財政部門審核,市級衛生、財政部門同意，報省衛生廳和財政廳批準后方可使用。

四、大病保險基金

根據《山西省建立和完善城鄉居民大病保險工作實施方案》（晉發改科教發[2013]334號）文件精神，新農合大病保險，實行市級統籌，交由商業保險公司實施。新農合大病保險基金按當年籌資總額的5%列支，各縣（市、區）財政、新合辦在支出類會計科目中增設“503購買大病保險支出”一級會計科目，繳入市級城鄉居民大病保險財政專戶，由市財政局統一劃撥商業保險公司，實行專戶管理，專款專用。新農合大病保險具體賠付方法見《運城市新農合大病保險合同書》。

第三章門診補償

一、補償范圍

門診補償分普通門診和特殊病種大額門診（包括慢性病和特定病）。其中普通門診由村衛生室、鄉鎮衛生院承擔；特殊病種大額門診由批準的定點醫療機構承擔，繼續實行新農合信息化管理，參合農民縣域內門診就醫實行跨鄉跨村直接補償。

（一）普通門診

1、治療項目：常見病的診治。一般診療費（包括：掛號費、診查費、注射費、靜脈輸液費），灌腸、小型清創縫合、小換藥、針灸、火罐、小兒推拿、婦科上藥、關節復位等常規性治療。

2、醫技檢查項目：B超、心電圖、X線透視、拍片、血常規、尿常規、便常規、肝功等化驗。此類項目僅限于鄉鎮衛生院。

3、材料：一次性輸液器、注射器、膠布、敷料、輸液貼等低值醫用消耗品。

（二）特殊病種大額門診（包括40種慢性病和特定病）

1、慢性病(28種)。

（1）高血壓病3級（或有心腦腎并發癥之一）、（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、（3）風濕性心臟病、（4）肺源性心臟病、（5）慢性心功能衰竭、（6）糖尿病合并心臟病、（7）糖尿病合并視網膜病變、（8）糖尿病合并腎病、（9）糖尿病合并肢端壞疽、（10）腦血管后遺癥致神經功能損傷、（11）慢性病毒性肝炎（中度或重度）、（12）甲狀腺功能亢進、（13）甲狀腺功能低下、（14）癲癇、（15）類風濕性關節炎（嚴重肢體功能障礙）、（16）重癥肌無力、（17）慢性潰瘍性結腸炎、（18）重癥精神病、（19）特發性紫癜、（20）白癜風、（21）銀屑病、（22）慢性阻塞性肺氣腫、（23）支氣管哮喘、（24）脈管炎、（25）慢性化膿性骨髓炎、（26）股骨頭壞死、（27）強直性脊柱炎、（28）膝關節骨性關節炎（嚴重肢體功能障礙）。

2、特定病（12種）。（1）肝硬化、（2）活動性結核病（包括耐多藥肺結核）、（3）再生障礙性貧血、（4）腎病綜合征、（5）慢性腎功能衰竭、（6）終末期腎病、（7）心臟換瓣膜術后治療、（8）血管支架植入術后治療、（9）帕金森氏病、（10）系統性紅斑狼瘡、（11）I型糖尿病、（12）心臟搭橋術后治療。

3、特殊病種大額門診的化驗、檢查納入補償范圍。

二、補償比例與額度

（一）普通門診：門診補償不設起付線，從“可結轉資金”中支出

（二）特殊病種大額門診：

1、慢性病：每次費用按70%補償，每月與相應疾病相關的藥物范圍補償費用不超過50元，全年累計補償不超過600元。重癥精神病患者，門診每年可增補100元。

2、特定病：專病診療費用，每月限額補償500元，補償比70%，全年累計補償不超過6000元。

三、特殊病種大額門診申辦補償程序

（一）申辦程序

特殊病種患者申辦大額門診時須持有本人身份證（戶口本）、合作醫療證、二級以上公立醫療機構近兩年的住院病歷和相關輔助檢查診斷報告，填寫相關表格，經醫學專家評審、社會公示，縣級新農合管理中心批準納入特殊病種大額門診管理范圍。多種特殊病患者當年只能申報一種病的大額門診，批準時間由各縣（市、區）新農合管理中心確定。

（二）補償程序

1、普通門診：鄉、村兩級醫療機構對參合農民門診就醫者，一律實行直接補償。定點醫療機構定期向新農合經辦機構上報參合農民簽名的門診處方、各項門診輔助檢查申請（報告）單、收費收據、《新型農村合作醫療普通門診統籌補償登記表》、《新型農村合作醫療普通門診統籌補償月報表》等資料，經縣級新農合經辦機構審核后次月撥付補償費用。

2、特殊病種大額門診（包括慢性病、特定病）：市域內各級定點醫療機構對參合農民門診就醫實行直接補償。定點醫療機構定期向患者所在縣級新農合經辦機構上報《特殊病種大額門診補償匯總表》、《特殊病種大額門診補償月報表》、《特殊病種大額門診補償登記表》及參合患者身份證或戶口本、《合作醫療證》復印件、支付憑證、購藥處方、購藥發票等資料。縣級新農合經辦機構經審核后次月撥付補償費用。

第四章住院補償

一、補償比例及范圍

（一）鄉鎮衛生院及社區服務中心起付線按100元，補償比按85%；

（二）縣級公立醫院起付線按300元，補償比按75%；

（三）市級三甲以下公立醫院起付線按500元，補償比按65%；市域內三甲醫院起付線按600元，補償比按60%；

（四）市域內民營定點醫療機構起付線、補償比按信用等級標準執行；

（五）省確定的醫療機構（包括民營）及本省外地市未開展互認的公立醫療機構起付線按1500元，補償比55%執行；

（六）省外新農合定點醫療機構起付線按2000元，補償比按50%。

急診疾病在任何醫療機構救治按省、市、縣、鄉相應級別進行補償。

住院病人入院前3天內能作為確診住院病種依據的本院門診輔助檢查，其費用納入住院補償范圍。

除省分級診療試點縣外，其余縣（市、區）參合農民市域內跨縣住院（公立醫院）就醫實行同級別互認，定點醫療機構一律實施直接補償。

二、特殊情況起付線、封頂線

（一）無責任方意外傷害就醫費用納入新農合補償范圍，在住院補償范圍內費用下浮20%后，按就診定點醫院標準比例補償，本次最高限額為2萬元。意外傷害引起的二次病癥，如：取鋼板、缺損修補、關節重新置換、瘢痕攣縮、血栓等住院，發生費用按照一般疾病住院標準補償。參合患者在生活、生產中發生的意外傷害，如煤氣中毒、農藥中毒、異物吸入、燒傷，患精神病等住院，發生費用按照一般疾病住院標準補償。

（二）鹽湖區戶籍參合農民患傳染病在運城市傳染病醫院住院就醫按縣級補償標準執行；其余縣（市）參合農民患傳染病在運城市傳染病醫院住院就醫，有“轉診單”，且在縣級新農合管理中心備案者，按縣級標準補償。

參合農民患先天性心臟病、瓣膜性心臟病、冠心病、心律失常需手術（包括介入）治療在運城市第一醫院（運城市胸心血管病醫院）住院就醫時，有“轉診單”，且在縣級新農合管理中心備案者，按縣級標準補償。

參合農民患再生障礙性貧血、急性髓細胞白血病、急性淋巴細胞白血病在運城市第三醫院住院就醫時，有“轉診單”，且在縣級新農合管理中心備案者，按縣級標準補償。

參合農民在運城市中醫院住院時，符合規定的針灸、推拿、中醫非藥物治療技術、中醫診療項目。有“轉診單”，且在縣級新農合管理中心備案者，按縣級標準補償。

（三）參合農民在市域內定點醫療機構住院，定點醫院需在３日內通過電話、傳真或網絡等方式向縣級新農合經辦機構通報備案，否則，扣除所在定點醫院補償患者費用的10%。

（四）患兒實際年齡≤14歲者在定點醫院任一科室住院比照同級醫療機構起付線減半執行。

（五）錯過繳費期的嬰兒住院時享受參合父親或母親起付線、補償比，與父親或母親合計一個封頂線。

（六）因病情確需轉院治療者，原則上轉院應在七天內完成，此時按高級別醫療機構起付線扣除。

（七）腫瘤病人年內因同一種疾病多次住院時，只需扣除一次起付線。

（八）將惡性腫瘤（放、化療）、白血病（除外慢性粒細胞白血病）和器官移植術后抗排異用藥的門診費用納入住院補償范圍，執行縣級公立醫院補償標準，半年扣除一次起付線。

（九）參合農民當年就醫費用累計補償不超過20萬元；享受重大疾病醫療保障的患者，補償費用不計入當年封頂線計算基數。

（十）做好大病保險與新農合住院補償、重大疾病保障工作的銜接，進一步提高參合農民受益程度，發揮改革疊加效應，使參合農民當年住院補償最高支付限額達到60萬元。

三、住院正常分娩

參合孕婦住院正常分娩，實行定額補償，住院正常分娩費用補償時，應首先按照公共衛生項目財政專項經費補助政策有關規定執行，其余部分再按照新農合規定補償。鄉鎮衛生院350元/人，縣級及以上醫院（包括專科醫院）500元/人。

四、重大疾病醫療保障

執行山西省衛生和計劃生育委員會關于印發《山西省提高農村兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂等4種疾病醫療保障水平工作實施方案的通知》（晉衛基層發?2014?16號）、運城市衛生局、市民政局、市財政局《關于印發運城市農村居民重大疾病提高醫療保障水平工作實施細則（試行）的通知》（運市衛農字?2013?35號）和運城市衛生局《關于確定2013年新農合重大疾病定點救治醫院和限額付費標準的通知》（運市衛農字?2013?59號）。

五、殘疾人保障

將運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等9項殘疾人康復項目納入基本醫療保障范圍。開展此項工作的醫院提出申請，縣級新農合經辦機構審核、市級新農合管理中心批準后進行補償。

六、保底補償

參合農民縣外單次住院就醫費用達3萬元時（意外傷害除外），實行保底補償，按醫藥總費用扣除起付線后的40%給予補償。

參合農民在市級定點醫院發生的住院醫藥費用，在補償范圍內費用中扣除起付線后，核定的住院補償費用低于起付線50%者，按起付線50%補償；超過起付線50%，但不足起付線者，按核定的住院費用補償；住院補償范圍內費用不足起付線者，按總費用的40%給予補償。

七、支付方式改革

已開展按病種付費、床日付費、總額預付、按單元、按人頭等支付方式改革的定點醫療機構，要總結經驗，完善實施方案，積極探索控費、降費醫院管理方法，擴大支付方式改革覆蓋面；各縣（市、區）開展降低鄉鎮衛生院小病大治（掛床）的門診單病種包干支付方式試點工作；探索市縣兩級綜合醫院總額預付支付方式改革。各單位新農合支付方式改革方案，由市新農合管理中心審查，報市衛生局批準、市財政局備案后實施。

八、分級診療

河津市按照《山西省衛生和計劃生育委員會關于新農合實行住院按病種分級診療的指導意見（試行）》晉農衛?2014?12號要求，患者出縣域前往協議二級醫院或上級醫療機構就診時，需有轄區內指定二級醫療機構開據的全省統一“轉診單”，并報新農合經辦機構備案，否則下浮20%補償；其余縣（市、區）積極創造條件適時開展此項工作。

九、外地就醫

長期外出務工、求學、居住人員發生疾病，在居住地新農合定點醫院就診，患者于出院1個月內（特殊情況可延遲到次年2月底），需將就醫及暫住證、學生證、就業單位或子女居住地址證明等相關材料，遞交戶口所在地新農合經辦機構審核，按市外省內或省外起付線和比例補償；能提供就醫醫院等級信息者，按同級別互認補償。

第五章藥品使用

將新版國家基本藥物和省補基本藥物全部納入新農合報銷范圍。鄉、村兩級定點醫療機構全部使用國家基本藥物和省補基本藥物目錄。實行信息化管理的縣級及以上定點醫療機構使用國家基本藥物和中藥（只限新農合藥物目錄中的中成藥、中藥針劑），報銷比例提高10%。在鄉級定點醫療機構住院時使用國家基本藥物中的中藥飲片和中成藥，報銷比例提高到90%。

《目錄》內進口藥品，定點醫院使用需提出申請，報市新農合管理中心批準方可納入補償范圍。市域外住院病人使用《目錄》內進口藥品納入新農合補償范圍。

第六章　診療項目和醫療服務設施的補償

定點醫療機構使用不予支付和部分支付的診療項目或醫療服務時，須征得患者或家屬同意，簽署知情同意書，方可按本《方案》有關條款補償，否則所發生費用由醫療機構承擔。

一、不予支付的診療項目

（一）服務項目類

1、掛號費、會診費、出診費、遠程診療費、疾病證明費、診斷建議書費等。

2、請專家費、特別護理費、上門服務費、優質優先費、優質病房住院費等特需醫療服務費以及檢查治療加急費、點名手術附加費等非基本醫療性服務費。

（二）非疾病治療項目類

1、各種非功能性、非治療性項目的手術、治療處置費用。如：美容、整容、矯形、單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、斜視、視力矯正、厚唇變薄唇、矯治口吃、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、平疣、按摩、“O”形腿、“X”形腿等。

2、各種減肥、增肥、增高、健美、戒煙等項目費用。

3、各種醫療咨詢（如心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢、疾病咨詢等）、醫療鑒定（如醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定等）、暗示療法與誘導療法（不含精神病、癔病）等項目費用。

4、各種預防、保健性診療等項目費用。

（三）診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目。

2、眼鏡、義眼、義齒、假肢、助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。

3、各種自用的檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等診治器械。

4、省物價部門無收費標準或規定不可單獨收費的醫療服務和診療項目（執行《新型農村合作醫療診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》（晉衛?2008?55號）中的附件2）。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的人類器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關手術等。

2、前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮痛新技術（止痛床、鎮痛泵）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目。

3、鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

4、氣功療法、音樂療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營養療法等輔助性治療項目。

5、各種不育（孕）癥（包括試管嬰兒、人工授精）、計劃生育終止妊娠、性功能障礙的診療項目。

6、各種科研、教學、臨床驗證性的診療項目。

7、臨床用血（危急及血液病患者除外）。

（五）其他

1、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪及有責任方的交通事故、工傷事故、醫療糾紛、醫療事故等醫療費用。

2、出國以及出境期間所發生的一切醫療費用。

3、不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫藥費用。

4、醫療收費中項目不明的其他費用。

5、未納入物價政策管理的診療項目。

6、非本院輔助檢查費用。

7、治療期間與病情無關、與診斷不符的各種費用。

8、非新農合定點醫院就醫（急診除外）的費用。

二、不予支付費用的醫療服務設施范圍

（一）就（轉）診交通費；門診煎藥費、中藥加工費。

（二）空調費、取暖費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費、食品保溫箱費和損壞公物賠償費以及水、電、燃氣等治療期間的生活性費用。

（三）陪護費、護工費、膳食費、洗澡費、消毒費、理發費、洗滌費、健康咨詢費、生活能力鑒定費及除床位費以外的單（雙）人房間等費用。

（四）文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費、鮮花與插花等費用。

（五）衛生餐具、臉盆、口杯、衛生紙、床單、枕套、尿布等一次性物品費用，肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費用。

（六）醫療機構自行提高醫療服務設施收費標準的費用或自定的項目費用等。

三、支付部分費用的診療項目

（一）診療設備及醫用材料類

1、應用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計算機體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、動態腦電圖、動態心電圖、血液流變分析、醫療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫療設備進行的檢查、化驗以及治療項目費用在100元以下（包括100元）全部納入補償范圍，100元以上按70%納入補償范圍。

2、用于疾病治療的體內置入材料費用國產材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍。

3、體外震波碎石與高壓氧治療費用按80%納入補償范圍。

4、可單獨收費的一次性醫用材料（不包括體內植入材料）目錄，執行《新型農村合作醫療診療項目和醫療服務設施管理暫行辦法》（晉衛?2008?55號)，按60%納入可補償范圍。普通常用一次性醫用材料（一次性輸液器、一次性注射器、一次性敷貼、輸液留置針頭等日常醫療護理用品）按70%納入可補償范圍，特殊一次性醫用材料按50%納入可補償范圍。

5、患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細胞、血小板）產生的費用按50%納入可補償范圍。

（二）治療項目類

1、各種微波、頻譜、遠紅外線等輔助治療項目費用按60%納入補償范圍。

2、心電監護、吸氧、輔助呼吸等以小時計費的治療項目，累計費用在100元以下（包括100元）者納入補償范圍，累計在100元以上者按60%納入補償范圍。

（三）其他

1、住院床位費按照省物價部門制定的普通三人間、母嬰同室多人間、監護病房多人間、急診觀察床位費標準執行。

2、鼓勵使用低價位的玻瓶液體；凡使用塑瓶、袋裝的0.9%氯化鈉液體、5%葡萄糖液體和10%葡萄糖液體須告知患者同意；患者同意，按同規格玻瓶包裝統一招標的價格補償，差價部分由患者自付；患者不同意，產生的醫療費用由醫療機構承擔。

3、將針灸等治療性中醫非藥物診療技術納入新農合補償范圍，引導應用中醫藥適宜技術。

第七章監管

一、全面推進信息化建設，加強網絡實時監控。全市統一補償方案、統一信息平臺，保證新農合病人的即時結報（意外傷害除外）。各縣（市、區）要做好與市新農合信息平臺及各定點醫療機構的互聯互通，做好網絡實時審核和監控工作。

二、加強定點醫療機構服務監管。各縣（市、區）要加強對定點醫療機構的管理，建立嚴格準入退出機制。完善定點醫療機構向參合農民承諾和購買服務的付費機制，確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量等要求，與新農合經辦機構簽訂醫療服務承諾書。衛生部門醫政、監督、中醫、新農合加強協作，定期對定點醫療機構的醫院資質、醫療行為、合法經營督導檢查；聘請人大代表、政協委員、新農合群眾代表為新農合監督員，對醫療服務機構的收費、服務等情況，開展日常對醫療服務機構進行評議；主動公開新農合信息數據，接受人大、政協、紀檢委、檢察、審計、新聞媒體等部門的監督。將醫療機構次均費用及其增長幅度、目錄外用藥使用比例、實際補償比、平均住院日、大型檢查陽性率、診療規范、支付方式工作開展情況、公示制度以及醫療服務質量列入新農合對醫療機構的信用等級評價考核體系。考核不合格者，酌情采取降低信用等級，警告、通報批評、扣減補償費用，直至暫停和取消定點資格。

三、定點醫療機構費用控制指標。依據《山西省新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》和《山西省實行新型農村合作醫療定點醫療機構醫藥費用通報和警示告誡制度》要求原則上，市域內三級醫院住院政策范圍外費用比例不高于20%，二級醫院住院政策范圍外費用比例不高于15%；縣級醫院及民營醫院住院政策范圍外費用比例不高于10%；鄉級醫療機構住院政策范圍外費用比例不高于5%（按床日付費，單病種限價，定額補償等支付方式改革和重大疾病病種除外）；各級醫療機構次均住院醫藥費用標準，不得超過上年同期的5%；上述主要指標新農合管理機構以月為單位進行考核，實行警示告誡制度，無正當理由超出標準的費用由定點醫療機構承擔。

本《方案》從3月15日起執行，1月1日至3月15日門診就醫未按《方案》補償者，按此方案執行，此前與本《方案》不一致的政策自行廢止。

本《方案》由運城市新型農村合作醫療管理中心負責解釋。