惠州新農合大病保險政策

1.廣東大病醫保保障對象

主要為城鄉居民醫保的參保人員。廣東省珠海、佛山、惠州、汕尾、潮州等積極探索建立起覆蓋職工和城鄉居民的大病保險制度，同步提升參保職工和城鄉居民的保障水平。

2.大病保險二次報銷

大病保險是在基本醫療保險的基礎上，對大病患者發生的符合規定的高額醫療費用進行“二次報銷”的制度。參保人不需要另行繳費，參加城鄉居民醫保即可直接享受大病保險待遇。

3.享受大病醫保條件

①廣東省城鄉居民大病保險的起付標準平均約為1.5萬元。大病保險起付標準原則上與上一年度當地農村居民年人均純收入相當，且不高于當地城鎮居民年人均可支配收入。

②參保人患大病符合規定住院醫療費用達到起付標準后，就納入大病保險“二次報銷”范圍，與基本醫保一并實行“一站式”即時結算。

報銷范圍及流程

(一)門診報銷：

(1)普通門診。村級定點醫療機構門診診療與鄉鎮級定點醫療機構普通門診報銷比例50%，每人每年報銷封頂80元。達到封頂線后可使用家庭其他成員報銷資格。

(2)門診觀察。鄉鎮級定點醫療機構報銷封頂線每人每日30元，累計每人每年1000元。鄉鎮衛生院門診觀察費用不列入共享范圍。

(3)門診大病。參合農民患有門診大病，經個人提出申請、縣級及以上醫療機構確診、縣級新農合管理機構審核認定，并在指定的定點醫療機構門診治療發生的醫藥費用，無起付線，報銷比例50%。肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類風濕性關節炎(活動期)、股骨頭壞死、合并并發癥的高血壓、糖尿病、肺心病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官或組織移植抗排異治療、白血病、重性精神疾病、先天性腎上腺皮質增生癥、先天性甲狀腺功能低下患者每人每年報銷封頂線1萬元;惡性腫瘤、尿毒癥、血友病患者每人每年報銷封頂線3萬元。

(二)住院補償政策

(1)鄉鎮級(一級)住院報銷起付線200元，報銷比例85%。

(2)縣級(二級)定點醫療機構住院報銷起付線500元，報銷比例70%。

(3)市級(三級)定點醫療機構住院報銷起付線700元，報銷比例55%。

(4)省級(三級)定點醫療機構住院報銷起付線1000元，報銷比例50%。

(5)經縣級新農合管理機構同意轉診備案，并在縣域外除市級、省級定點的醫療機構住院的，統一報銷起付線1000元，報銷比例40%，保底報銷比例20%。

(6)基本藥物目錄內藥品、中藥飲片及中醫針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物非手術療法補償比例在原報銷比例基礎上提高10%。德州市市級、縣級中醫院、婦幼保健院起付線降低200元，補償比例在原報銷比例基礎上提高5%。

(7)兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等20種重大疾病在市、省級定點醫療機構住院費用新農合報銷比例70%。

(8)自身原因導致的意外傷害，除《山東省新型農村合作醫療診療項目目錄》規定不予報銷的情形項目外，統一住院報銷起付線1000元，報銷比例執行分段原則，參合人員在16周歲(含16周歲)至60周歲之間的，報銷比例20%;低于16周歲、高于60周歲(含60周歲)的，報銷比例30%。

(9)參合孕產婦住院自然分娩、剖宮產統一實行定額補償，自然分娩補償500元，剖宮產補償1000元。

(10)參合人員在同一參合周期、同一醫療機構多次住院的，首次扣除起付線，再次住院起扣除起付線的50%。

參合農民每人每年門診、住院累計報銷封頂線20萬元。

大病醫保報銷標準

大病保險“二次報銷”比例不低于50%，并可按醫療費用高低分段制定支付比例，醫療費用越高的支付比例越高。2013年，全省大病保險的封頂線平均約為18萬元，加上基本醫療保險，年度最高支付限額達43萬元。