為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）和《遼寧省人民政府辦公廳關于印發遼寧省城鄉居民大病保險實施方案的通知》（遼政辦發〔2015〕103號）精神，完善城鄉居民大病保險制度體系，緩解因病致貧、因病返貧問題，筑牢全民基本醫療保障網底，制定本實施方案。

一、完善籌資機制大病保險覆蓋所有城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（以下統稱城鄉居民基本醫保）參保人群，在全市范圍內統一組織實施，實行市級統籌，保障對象為當年城鄉居民基本醫保參保繳費的人員。從城鄉居民基本醫保基金中劃出一定額度作為大病保險資金；城鄉居民基本醫保基金有結余時利用結余籌集大病保險資金，結余不足或沒有結余時在年度籌集的基金中予以安排。我市城鎮居民和農民大病保險籌資標準分別為每人30元和不低于25元。籌資標準將隨我市城鄉居民大病醫療費用補償比例和大病保險資金運行情況實行動態調整。（牽頭部門：市人力資源社會保障局、市衛生計生委，配合部門：市財政局）

城鄉居民大病保險實行市級統籌，由財政部門統一籌集資金，根據城鄉居民基本醫保經辦機構提供并經人社、衛計部門審核的全地區實際參保繳費人數和所需資金情況，將大病保險資金直接撥付到承辦大病保險的商業保險機構。（牽頭部門：市財政局，配合部門：市人力資源社會保障局、市衛生計生委）

二、提高保障水平大病保險與我市城鄉居民基本醫保制度相銜接，參保人因患大病而發生的高額醫療費用，城鄉居民基本醫保按規定支付后，由大病保險對個人負擔的合規醫療費用給予保障。在全市范圍內，城鎮居民大病保險和農民大病保險分別實行統一的起付線標準、支付比例和支付范圍。城鎮居民大病保險起付線以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過全市上一年度城鎮居民人均可支配收入的50%確定，起付線根據城鎮居民收入變化情況進行動態調整。合規醫療費為城鎮居民醫保政策范圍內發生的自負費用。參保人發生的醫療費用經城鎮居民醫保報銷后，自負的合規醫療費用超過大病起付線以上的部分，實行分段補償累進計算。大病保險的補償額不設置封頂線，具體補償標準如下：50000元(含)以內補償比例為50%50000元以上-100000元(含)補償比例為55%100000元以上-150000元(含)補償比例為60%150000元以上-200000元(含)補償比例為65%200000元以上補償比例為70%隨著我市城鎮居民大病保險籌資能力和管理水平的不斷提高，逐步將城鎮居民基本醫保政策范圍外，價格昂貴、療效確切、患者必須、難以替代的高值藥品等納入城鎮居民大病保險支付范圍內。（牽頭部門：市人力資源社會保障局，配合部門：市財政局）

農民大病保險起付線以個人年度累計負擔的合規醫療費超過上一年度農民人均純收入確定，并到“十三五”末期調至上一年農民人均純收入的60%以內，起農村低保對象、特困供養人員（五保對象）、低保邊緣家庭成員等貧困居民大病保險起付線為上一年農民人均純收入的60%。參合人員發生的醫療費用經新型農村合作醫療保險報銷后，自負的合規醫療費用超過大病起付線以上的部分，按50%給予補償，大病保險的補償額不設置封頂線。（牽頭部門：市衛生計生委，配合部門：市財政局、市民政局）

三、加強制度銜接切實做好我市城鄉居民基本醫保、大病保險、醫療救助及慈善救助等制度的有效銜接，形成制度合力。承辦大病保險商業保險機構要加強與城鄉居民基本醫保經辦服務機構、醫療救助經辦服務機構的銜接，實現“一站式”即時結算，確保參保人方便、及時享受大病保險待遇。支持商業健康保險信息系統與城鄉居民基本醫保、醫療服務機構信息系統進行必要的信息共享。市民政、人力資源社會保障、衛生計生部門要進一步完善信息共享和業務協作機制，共同做好基本醫療救助和重特大疾病醫療救助相關基礎工作，實現醫療救助與大病保險高效聯動，確保困難群體得到及時救助。（牽頭部門：市民政局，配合部門：市人力資源社會保障局、市衛生計生委）

積極探索城鎮職工超限額補充醫療保險（以下簡稱職工大額保險）向城鎮居民大病保險模式轉換，并按照城鎮居民大病保險合規醫療費用的規定執行，力爭到“十三五”末期建立起覆蓋城鄉全體居民的大病保險制度。（牽頭部門：市人力資資源社會保障局，配合部門：市財政局、市衛生計生委）

四、規范承辦服務支持商業保險機構承辦大病保險。符合保險監管部門基本準入條件的商業保險機構可自愿參加投標，通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。招標主要包括盈虧率、管理費率、配備的承辦和管理力量等內容，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費；至2018年，試行免征保險保障金。（牽頭部門：市人力資源社會保障局、市衛生計生委，配合部門：市財政局）

大病保險招標人應當與中標的商業保險機構簽署保險合同，合同期限原則上不低于3年。要不斷完善合同內容，規范合同文本，保險合同中要明確雙方的責任、權利和義務事項以及盈虧處置等具體內容，省人社廳制定全省統一合同范本后，保險合同按省統一規范合同內容執行。（牽頭部門：市人力資源社會保障局、市衛生計生委，配合部門：市財政局）

嚴格規范資金管理，商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全和償付能力。建立大病保險收支結余和政策性虧損動態調整機制，商業保險機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損時，由基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明。（牽頭部門：市人力資源社會保障局、市衛生計生委，配合部門：市財政局）

五、抓好組織落實市人力資源社會保障、衛生計生等部門要加強對醫療服務機構、醫療服務行為和質量的監管，通過建立分級診療制度，引導常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，完善雙向轉診程序，合理配置醫療資源，促進基層醫療衛生服務均等化；要建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險資金使用效率的考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。保險監管部門要加強商業保險機構從業資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要會同相關部門落實利用城鄉居民基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。（牽頭部門：市人力資源社會保障局、市衛生計生委，配合部門：市民政局、市財政局、市審計局）

商業保險機構要加強專業能力建設，建立專業隊伍，配備醫療、財會等專業服務人員，提高管理服務效率，做好大病報銷資格審查、費用結算和業務咨詢等工作；要完善大病保險補償方案，健全內控制度；要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收入等情況向社會公開；要發揮商業保險機構全國網絡優勢，簡化報銷手續，推動異地就醫即時結算。商業保險機構要與人力資源社會保障、衛生計生部門密切配合，協同推進按病種付費等支付方式改革，制定相關臨床路徑，強化診療規范，規范醫療行為，控制醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。（牽頭部門：市人力資源社會保障局、市衛生計生委）

本實施方案自起執行，我市原開展的城鄉居民大病保險合同未到期的，自度起改按本實施方案執行。市人力資源社會保障部門要會同市衛生計生、財政、民政、審計、保險監管等部門按職責分工，完善大病保險制度，細化配套措施，做好招標和監管工作，同時加強宣傳解讀，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。