根據黑龍江省衛生計生委《關于做好新農合相關工作的通知》(黑衛農發[2015]198號)和哈爾濱市衛生計生委《關于印發全市新農合補償方案的通知》(哈衛基發[2015]159號)文件的要求，為確保新農合工作健康深入開展，結合我縣實際，特制定本實施細則。

一、適用范圍

《實施細則》適用于依蘭縣轄區內從事新型農村合作醫療工作及與新型農村合作醫療工作有關的單位、個人和具有農業戶口的居民。

二、資金籌集與分配

(一)資金籌集。我縣新農合人均籌資預計達到560元，其中：參合農民個人繳費150元，預計各級政府補助標準達到410元，其中：中央財政補助234元，省級財政補助138元，縣級財政補助38元。嚴禁將參合農民家庭帳戶結余資金轉結或變相轉為參合農民繳費金額。

(二)基金分配。依蘭縣新農合補償模式為：門診基金(家庭帳戶、門診統籌和一般診療費)+住院統籌基金(包括大病保險保費)+風險基金。基金分配方式為：從人均籌資額中安排80元設立家庭帳戶，安排20元設立門診統籌帳戶，用于參合農民患小病門診治療補償，安排10元用于一般診療費補償;從籌資標準中安排20元/年/人，為參合農民購買大病保險;安排430元設立住院統籌基金帳戶，用于參合農民住院(含門診靜點、門診特殊大病和慢性病門診補償等)治療補償。

三、受益周期

(一)受益周期為1月1日至12月31日。12月31日前為下年度繳費期限，在繳費期限內不主動繳費或超過繳費期限的視為自動放棄新型農村合作醫療受益保障待遇。

(二)參合農民按規定繳納了參合費，領取了《新型農村合作醫療證》，即可從每年1月1日起享受由新型農村合作醫療保障基金按標準支付的門診醫藥費和住院醫藥費。

四、基本醫療補償標準

(一)普通門診

1.門診家庭帳戶

參合農民在定點醫療機構門診就醫發生的醫藥費，可從門診家庭帳戶資金中報銷，無余額后再享受門診統籌資金補償。

2.門診統籌補償

⑴補償比例：門診統籌補償無起付線,鄉、村級定點醫療機構報銷比例為90%。

⑵補償封頂線：全年按戶設定家庭門診統籌補償封頂線，家庭門診統籌補償封頂線計算方式為家庭參合人數×20元，家庭成員門診統籌補償額累加達到封頂線后，不再享受當年門診統籌補償政策。

3. 門診家庭賬戶和統籌資金由參合農村居民家庭成員共同使用，可在鄉、村兩級醫療機構門診就醫使用，且不限制報銷類別，如輔助檢查、化驗、門診手術、門診觀察床等項目。門診統籌資金不滾存，不可抵頂下一年度個人參合費用。

(二)鄉鎮醫院門診

在鄉鎮醫院門診靜點治療，無起付線，報銷比例為70%，封頂線800元。

(三)門診慢性病門診補償和特殊大病補償

門診慢性病補償標準：起付線500元，報銷比例為65%，封頂線為8000元。參合農民患活動性肺結核病，實行“零”起付線,按90%比例報銷，每人每年報銷補償封頂線為10000元。門診特殊大病補償：起付線500元，報銷比例為65%，治療門診醫藥費報銷補償封頂線為50000元。非定點醫療機構腎功能衰竭透析門診治療報銷比例為70%。(門診慢性病病種和門診特殊大病補償病種見附件1)

(四)住院補償

1.鄉鎮衛生院：起付線100元，報銷比例為90%。

2.縣級定點醫療機構：起付線500元，報銷比例為70%。

3.省、市級定點醫療機構：起付線1000元，報銷比例為45%。定點醫療機構如未簽訂《定點醫療機構服務協議書》按25%報銷。

4.年度內個人累計報銷最高封頂線為180000元。

(五)分級診療補償

在嚴格執行分級診療、雙向轉診的前提下，對縣級、鄉級定點醫療機構實施醫療總費用最高限價管理，具體補償規定見《關于新農合縣和鄉鎮二級定點醫療機構實施醫療總費用最高限價管理(試行)的通知》(依衛字[2015]174號)。

(六)優惠待遇

1. 患慢性腎功能衰竭實施門診血液、腹膜透析的，在救治定點醫療機構治療的血液透析患者每次費用在400元以內，腹膜透析每次費用在150元以內，報銷比例為100%。其它參照《關于做好新農合終末期腎病患者門診透析治療保障工作的通知》(哈衛發[2013]40號)規定執行，封頂線為60000元。

2. 繼續實施農村孕產婦住院正常分娩免費助產服務項目，限定額度為1200元，其中新農合補償最高限額為900元。計劃性剖宮產住院行子宮下段剖宮產術實施單病種費用補助為1200元。

3. 衛生計生部門確認的失獨家庭成員，及民政、殘聯部門資助參加新農合的最低生活保障對象、五保戶、重點優撫對象、重度殘疾人等特困人員，持有效證明，如《扶助證》、《低保證》、《殘疾證》等，在轄區內定點醫療機構住院醫藥費用不設起付線，報銷比例提高5%;對具有兩種以上特困人員證明的，只享受一種優惠。

4. 雙向轉診補償對雙向轉診下轉患者進行康復、恢復性住院治療的醫藥費用，取消起付線;上轉患者不取消起付線。下轉患者需嚴格審核下轉證明等相關材料。

5.中醫藥補償 在全縣轄區內定點醫療機構實行中醫藥門診補償,補償范圍為門診中藥飲片費用及傳統中醫針灸、按摩、拔火罐治療費用，在定點醫療機構門診治療實行“零”起付線，按65%比例報銷，封頂線為每人每年1200元。住院使用中藥飲片報銷比例提高5%。

6.繼續實施22種重大疾病保障政策 具體實施參照《關于下發黑龍江省2013年新農合重特大疾病保障方案的通知》(黑衛農發[2013]168號)及《關于實施新農合部分重特大疾病門診管理的通知》(黑衛指導發[2015]145號)文件相關規定執行。(22種重特大疾病病種見附件2)

7.惡性腫瘤放化療住院治療報銷比例為55%，腎功能衰竭透析住院治療報銷比例均為70%。

(七)參合農民因病情需要，經省級定點醫療機構簽署轉診證明轉至省外就醫的，發生的住院醫藥費用按省級定點醫療機構補償比例報銷。外出打工、探親或者異地長期居住的參合農民，在當地新農合定點醫療機構住院發生的醫藥費用，參照同級定點醫療機構補償比例報銷。