2019年湖州城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年湖州城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年湖州居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于湖州居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

2018年湖州市城鄉居民基本醫療保險標準調整，成年人籌資標準每人每年1390元，其中個人繳費450元；未成年人籌資標準每人每年1250元，其中個人繳費310元；大學生籌資標準每人每年1040元，其中個人繳費100元。政府補助每人每年940元。

參保人員應以戶為單位在戶籍所在村、社區辦理參保繳費手續。居民醫保個人參保費用每年繳費一次，參保人員應在規定時間內繳納個人參保費用。參保繳費期為10月1日至12月20日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。

2018年城鄉居民基本醫療保險

政策問答

一、城鄉居民基本醫療保險的參保對象有哪些？

城鄉居民基本醫療保險參保對象為湖州市域內未參加職工基本醫療保險的城鄉居民（以下統稱參保人員），包括：

（1）具有湖州市戶籍（含在本市領取浙江省居住證）的城鄉居民；

（2）非本市戶籍的中小學校（含幼兒園）的在校學生；

（3）市域內普通高等院校的全日制在校學生（以下統稱大學生）。

二、城鄉居民基本醫療保險繳費標準是多少？

成年人籌資標準每人每年1390元，其中個人繳費450元；未成年人籌資標準每人每年1250元，其中個人繳費310元；大學生籌資標準每人每年1040元，其中個人繳費100元。政府補助每人每年940元。

三、城鄉居民基本醫療保險的繳費期和待遇享受期分別是什么時候？

參保人員應以戶為單位在戶籍所在村、社區辦理參保繳費手續。居民醫保個人參保費用每年繳費一次，參保人員應在規定時間內繳納個人參保費用。參保繳費期為10月1日至12月20日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。

四、城鄉居民基本醫療保險中途參保如何辦理及待遇享受？

1、當年新取得市區戶籍的新生兒，出生3個月內參保并全額繳納當年度個人繳費的，自出生之日起享受醫保待遇；

2、當年新取得市區戶籍人員，在取得戶籍的30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，從繳費次月起享受醫保待遇；

3、在外地就讀的大學畢業生回市區的，在取得畢業證書30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，從繳費次月起享受醫保待遇；

4、參加職工基本醫療保險的人員，在終止職工醫保關系30日內參保并繳納當年度剩余月份個人繳費的，從繳費當月起享受醫保待遇；

5、除上述情形外，未在規定時間內參保繳費而中途參保的，需全額繳納當年度個人繳費和政府補助，并從繳費滿3個月后享受醫保待遇。

五、城鄉居民基本醫療保險待遇如何？

參保人員在定點醫療機構就醫所發生的符合基本醫療保險支付范圍（按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定）的醫療費用，按以下標準享受醫療待遇。

（一）門診醫療統籌待遇

1、在市域內一級及以下定點醫療機構門診報銷55%；未執行國家基本藥物制度及藥品零差率的報銷30%；在市域內二級定點醫療機構（含縣區級三級公立醫療機構）門診報銷30%；在市域內三級定點醫療機構（縣區級三級公立醫療機構除外）門診報銷20%；醫保年度門診統籌基金最高報銷額為1200元。

2、參保人員在二級及以下定點醫療機構門診，使用中藥飲片、院內中藥制劑、針灸推拿等傳統中醫藥服務項目的，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮20%。

（二）住院統籌待遇

1、在市域內一級及以下定點醫療機構住院起付標準為300元，300元以上至最高支付限額部分報銷85%；未執行國家基本藥物制度及藥品零差率的，起付標準為600元，600元以上至最高支付限額部分報銷75%。

2、在市域內二級定點醫療機構（含縣區級三級公立醫療機構）住院起付標準為600元，600元以上至最高支付限額部分報銷75%。

3、在市域內三級定點醫療機構（縣區級三級公立醫療機構除外）住院起付標準為1000元，1000元以上至最高支付限額部分報銷60%。

4、在市域外定點醫療機構住院起付標準為1500元，1500元以上至最高支付限額部分報銷55%。

5、在市域外非定點醫療機構（須為當地醫保定點單位）住院醫療費用自理30%后，按市外定點醫療機構住院標準執行。

6、同一醫保年度內，住院設一次起付標準；轉上級醫療機構就醫的，起付標準按轉入醫療機構級別對應標準執行。

7、醫保年度住院最高支付限額為上年度全市全體居民人均可支配收入的8倍（以出院日期為準累計計算）。

8、參保人員發生符合法定條件生育的住院分娩的醫療費用（含妊娠并發癥），未享受職工生育醫療費定額補助的，住院分娩的可享受定額補助1000元，列入居民醫保基金支付范圍。

（三）重大疾病住院醫療待遇

將兒童先天性心臟病、急性心肌梗塞、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，基金支付在原有報銷比例的基礎上上浮10%。

（四）特殊病種門診統籌待遇

將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡、結核病、兒童孤獨癥、艾滋病機會性感染、乙型肝炎抗病毒治療納入特殊病種管理，其在門診發生的符合城鄉居民基本醫保規定支付范圍的針對性治療費用，按住院醫療待遇予以支付。

（五）城鄉居民基本醫療保險的補償范圍

參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫療服務項目的，個人先自理20%；使用乙類醫用材料的，個人先自理30%。如職工基本醫療保險政策對使用乙類藥品、乙類醫療服務項目、乙類醫用材料個人自理比例超過上述規定比例的，按職工基本醫療保險政策執行。

住院床位費標準為每日最高30元。物價部門規定的普通病房床位費標準不到30元的，按實際標準支付。

（六）哪些不屬于城鄉居民基本醫療保險報銷范圍

1、應當由工傷保險基金支付的；

2、應當由第三人負擔的；

3、應當由公共衛生負擔的；

4、在境外就醫的；

5、法律法規規定的其他情形。

六、異地居住就醫如何辦理？

參保人員在市區外居住一年以上需辦理異地居住就醫的，可憑相關證明材料在每年4月底前到區醫保經辦機構登記備案。其在居住地定點醫療機構發生的醫療費用，經區醫保經辦機構審核，符合居民醫保統籌基金支付范圍的，按規定報銷。已辦理異地居住就醫的在本市區就醫按市區外就醫待遇享受。

七、參保人員發生醫療費用如何結算？

1、參保人員在實行計算機聯網管理的定點醫療機構就醫發生的醫療費用，個人應承擔的部分，由個人與醫療機構結算；醫保基金應支付的部分，由區醫保辦與醫療機構結算。

2、參保人員在未實行計算機聯網管理的定點醫療機構就醫發生的醫療費用，先由個人墊付，再憑本人有效身份證明、社保卡、醫療費用發票原件、醫療費用匯總清單、出院小結、門診病歷等相關材料，到區醫保服務窗口結報。

3、參保人員確因病情需要轉市外定點醫療機構就醫的，須提供本市定點三級醫療機構的轉診轉院證明，并報區醫保服務窗口備案；未提交轉診轉院證明的，按非定點醫療機構標準報銷。

八、居民醫保繳費年限如何折算？

居民醫保參保人員就業后參加職工基本醫療保險的，在退休時，其居民醫保累計繳費年限（原新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險的繳費年限可視作居民醫保累計繳費年限）可折算為職工基本醫療保險繳費年限。具體折算辦法為居民醫保實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫療保險實際繳費年限（未成年人及在校就讀學生的繳費年限不列入折算職工基本醫療保險年限），不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按一個月計算）。

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