2019年白銀城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年白銀城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年白銀居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于白銀居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

白銀市城鄉居民醫保報銷

1.什么是合規醫療費用？

答：合規醫療費用：城鄉居民基本醫保患者按照分級診療管理規定,在定點醫療機構就診，使用《甘肅省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄》和《甘肅省城鄉居民基本醫療保險診療項目目錄》內的藥品、診療項目和服務設施所產生的醫療費用。

不合規醫療費用：在非定點醫療機構就診所產生的醫療費用；在定點醫療機構就診，使用基本醫保目錄外的藥品、診療項目及服務設施所產生的費用；沒有遵守分級診療轉診規定，辦理轉診手續，自行異地就診產生的醫療費用。

2.設有財政專項經費支持的公共衛生項目，應當如何報銷？

答：設有財政專項經費支持的艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛生項目，應當先執行專項補助政策，剩余部分的醫療費用再按照城鄉居民醫保報銷規定給予支付。

3.參保居民因意外傷害產生的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險能否報銷？

答：參保人員在生產生活中發生意外傷害、無他方責任和他方賠償，未違反國家相關法律法規的；因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院有縣級以上政府相關部門出具的情節證明的；符合中央和省級政策的其他情形的意外傷害。以上情形經調查后屬實的，城鄉居民基本醫療保險可以報銷。除此之外的其他情形的意外傷害不予報銷。

4.城鄉居民基本醫保基金不予支付的范圍有哪些？

（1）非醫保定點醫療機構就醫以及零售藥店購藥;

（2）超過物價部門規定醫療收費標準的；

（3）自殺、自殘的（精神病除外）；

（4）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（5）工傷、交通事故、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的；

（6）在國外以及香港、澳門和臺灣地區就醫的；

（7）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的；

（8）突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（9）按有關規定不予報銷的其他情形。

5.普通門診如何報銷？

答：普通門診最高支付限額是每人每年150元，支付限額年度不結轉，戶內可通用。用于報銷參保居民在簽約家庭醫生或基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、站）門診看病發生的合規醫療費用。

鄉級定點醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）發生的合規醫藥費用按60%比例報銷，單次補助封頂線為35元；村級定點醫療機構（村衛生室、社區衛生服務站）發生的合規醫藥費用按70%比例報銷，單次補助封頂線為30元。

城鄉居民持社會保障卡（原城鎮居民基本醫療保險卡、證和新型農村合作醫療卡、證換發為社會保障卡前，可繼續使用。以下同）、身份證，在簽約家庭醫生或基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、站）就診，發生的合規醫療費用按政策規定通過系統即時結算，患者只需支付個人應當承擔的醫療費用，應由醫保基金支付的費用由縣（區）社保經辦機構與定點醫療機構結算。

辦理了異地就醫登記備案的長期異地居住人員在基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心、站）發生的普通門診費用，持社保卡及復印件、身份證及復印件、居住地定點醫療機構發票、處方、費用清單，每年11月底前到戶口所在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）申請報銷。由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）審核結算、縣（區）社保經辦機構復核后向患者撥付基金。跨年度不予報銷。

6.慢性特殊疾病門診如何報銷？

答：四大類45種慢性特殊疾病不設起付線，在相應病種年度報銷限額內，按患者發生合規醫療費用的70%進行報銷。I類每人年度累計報銷封頂線為20000元（尿毒癥透析治療為60000元）；Ⅱ類每人年度累計報銷封頂線為10000元，其中苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）為14000元；Ⅲ類每人年度累計報銷封頂線為3000元；Ⅳ類每人年度累計報銷封頂線為1000元。同時患有兩種以上慢性特殊疾病的，確定封頂線最高的一種疾病進行報銷，不得重復享受報銷。已經享受報銷政策的，參保年度內不再變更。納入城鄉居民醫保報銷的慢性特殊疾病有四大類45種，分別為：

I類（7種）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療； 

II類（13種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術后，強直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死； 

III類（14種）：腦出血及腦梗塞恢復期，慢性活動性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發癥，耐藥性結核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥； 

IV類（11種）：高血壓病（II級及以上），風濕（類風濕）性關節炎，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結核，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。

在市內鄉級及以上定點醫療機構就醫的患者，持身份證、社保卡及《白銀市城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診就醫證》，與所批準特殊疾病相關的藥品及診療費用可按政策規定通過定點醫療機構系統即時結算，患者只需支付個人應當承擔的醫療費用。應由醫保基金支付的費用，由縣（區）社保經辦機構與定點醫療機構結算。

市外就診或未即時結算的患者，持身份證及復印件、社保卡及復印件、《白銀市城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診就醫證》、鄉級及以上定點醫療機構費用發票、處方、費用清單，在戶口或居住地所在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）申請報銷。由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）審核結算、縣（區）社保經辦機構復合后，向患者撥付基金。

7.如何申辦《白銀市城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診就醫證》？

答：患有規定的慢性特殊疾病的參保居民，到縣（區）社保經辦機構指定的定點醫療機構提交申請認定材料，填寫《白銀市城鄉居民特殊疾病門診就醫申請審批表》（附件1），經定點醫療機構審核蓋章后，交到戶口或居住地所在鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心），由鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）對申請材料進行審核并整理后，于每月20日上報縣（區）社保經辦機構審批確認，符合條件的，核發《白銀市城鄉居民基本醫療保險慢性特殊疾病門診就醫證》，納入報銷范圍，待遇享受期從審批之日算起。經批準確認的慢性特殊疾病患者信息由縣（區）社保經辦機構備案到城鄉居民醫保信息系統中。《特殊疾病門診就醫證》有效期一年，期滿需繼續使用的，經年審后方可繼續使用。

申請認定材料包括：近期1寸彩色免冠照片2張、社保卡原件及復印件、身份證原件及復印件、戶口本原件及復印件、當年參保繳費發票原件及復印件、近三年住院病歷復印件（I類、II類慢性特殊疾病應當以三級醫療機構住院資料為依據確認，III類、IV類以二級以上醫療機構住院資料為依據確認。需要復查確認的，由縣區社保經辦機構指定的負責認定的定點醫療機構根據情況確定）。