12月28日，市政府辦公室印發《焦作市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》，至此，焦作市城鄉居民基本醫療保險政策正式出臺。從2017年1月1日起，焦作市將執行統一的城鄉居民醫保政策，城鄉居民可享更多實惠與便捷服務。

整合后的城鄉居民醫保政策有哪些變化?

《辦法》的核心內容有哪些?與以往的居民醫保、新農合政策相比，有哪些不一樣?

據了解，通過整合城鄉居民醫保政策，整合經辦管理資源，提升服務效能，實現“六統一”，城鄉居民將獲得更多實惠。

“六統一”之一：統一覆蓋范圍

根據《辦法》規定，焦作市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員，均可參加城鄉居民醫保。包括農村居民;城鎮非從業居民;各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生(以下統稱大中專學生)、在校中小學生和幼兒園學生;國家和我省規定的其他人員。

“六統一”之二：統一籌資政策

根據《辦法》規定，城鄉居民醫保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合的方式，建立政府和個人合理分擔、可持續的籌資機制。焦作市2017年籌資標準統一為每人150元。城鄉居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學生)為單位參保繳費，大中專學生以學校為單位參保繳費。

城鄉居民醫保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年可享受城鄉居民醫保待遇，城鄉居民應按時足額繳納醫保費。未按時足額繳費的暫停醫保待遇，在次年3月份以前足額繳納醫保費的，在繳費之日起次月恢復醫保待遇。城鄉居民醫保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

特困供養人員個人繳費部分為全額資助，對最低生活保障對象的個人繳費部分按照每人每年不低于30元的標準定額資助，其余部分由最低生活保障對象個人繳費，喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人及符合規定的優撫對象等所需個人繳費部分由政府補貼。隨著經濟的發展，政府將適時調整資助金額。

“六統一”之三：統一醫保待遇

據了解，城鄉居民醫保待遇包括普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇)。

普通門診醫療待遇。建立參保居民家庭賬戶(個人賬戶)，計入額度為個人繳費額的50%，主要用于支付參保居民在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，也可用于門診慢性病和住院醫療費用的個人支付部分。家庭賬戶(個人賬戶)余額可結轉使用和繼承。按照省有關規定，根據基金收支狀況，對家庭賬戶(個人賬戶)計入額度進行調整。家庭賬戶(個人賬戶)逐步過渡到門診統籌。

門診慢性病醫療待遇。參照原城鎮居民基本醫療保險和新農合相關政策，選擇部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理。整合前，新農合和城鎮居民鑒定的門診慢性病種和病人統一納入城鄉居民醫保范圍，治療不設起付標準，實行定點治療、限額管理。

重特大疾病醫療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、診療相對規范但費用比較昂貴的病種(或治療項目)。將原城鎮居民基本醫療保險和新農合確定的病種(或治療項目)納入重特大疾病醫療保障范圍，實現病種統一、待遇統一、流程統一。根據基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。

2017年度最高支付限額為15萬元。參保居民在一個保險年度內發生的住院醫療費用，經城鄉居民醫保基金按規定支付后，個人累計負擔的合規醫療費用超過一定額度以上的部分，由城鄉居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按省有關政策規定支付。

住院醫療待遇。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付，額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額(2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例見附表)。

“與以往政策不一樣的是，城鄉居民將得到更多實惠。該《辦法》將起付線標準和報銷比例進行了調整。以市級三級醫院為例，以前，新農合的起付線為1500元，新政策下調為800元，第一階段報銷比例由原來的50%提高到60%。”該負責人解釋說。

生育醫療待遇。參加城鄉居民醫保且符合計劃生育政策的孕產婦住院分娩，住院醫療費實行定額支付。定額標準為：自然分娩800元，剖宮產1800元。實際住院費用低于定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額標準支付。

新生兒醫療待遇。新生兒出生當年，隨參加基本醫療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加焦作市城鄉居民醫保的，可憑其母或父參保證明、新生兒出生醫學證明，以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是焦作市城鄉居民醫保參保人員的，按規定到醫保經辦機構辦理參保手續，新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

“六統一”之四：統一醫保目錄

城鄉居民就醫執行《河南省基本醫療保險藥品目錄》《診療項目目錄》和醫療服務設施范圍及支付標準。

“通過整合，焦作市城鄉居民醫保3個藥品目錄的藥品種類增加了600多種，診療項目增加了200多項。”該負責人說。

“六統一”之五：統一定點管理

《辦法》規定，整合前的城鎮居民和新農合醫保定點醫療機構，在整合后均作為城鄉居民的定點醫療機構。

全面開展異地就醫即時結算。焦作市統籌區域內異地就醫即時結算定點醫療機構由市級醫保經辦機構統一確定。焦作市統籌地區外異地就醫即時結算定點醫療機構按照省級醫保經辦機構統一確定的機構執行，實行分級管理。

積極推進付費方式改革。要按照國家和我省規定，結合醫保基金預算管理，系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫保經辦機構應在定點服務協議中明確付費方式，按規定結算醫療費用。

積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫療機構就醫，需轉診轉院到參保地外市級以上(含市級)定點醫療機構的，應辦理轉診轉院手續，按規定享受醫保待遇;作為過渡性措施，對未按規定辦理轉診轉院手續(急診除外)的，按相應醫療機構級別報銷比例降低20%，具體轉診轉院管理辦法按省人力資源社會保障部門的政策執行。

推進城鄉居民健康簽約服務工作，將簽約對象常見病、多發病和慢性病納入醫保門診統籌管理，將簽約服務費按規定納入門診統籌基金支付范圍，引導城鄉居民基層首診，促進雙向轉診。

建立完善醫保醫師管理制度。逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

“六統一”之六：統一基金管理

城鄉居民醫保基金支出包括門診統籌基金支出(含家庭賬戶、個人賬戶)和住院統籌基金支出。門診統籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫療費用，住院統籌基金支出主要用于參保居民住院醫療費用、重特大疾病醫療費用和門診慢性病醫療費用。

原參加城鎮居民基本醫療保險和新農合建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續使用。

整合政策對城鄉居民參保繳費和保障待遇等有什么影響?

一是制度更加公平。城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。

二是保障待遇更加均衡。按照立足基本、保障公平的原則，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，統一保障待遇、醫保目錄和就醫管理，同時適度提高群眾保障待遇，城鄉間、地區間居民醫保待遇更加均衡。

三是服務更加規范。通過統一定點管理、整合醫保基金、整合經辦資源、提高統籌層次等措施，參保群眾可以享受到城鄉一體化的經辦服務。同時，制度整合后，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關系轉移接續更加方便。

為何要整合城鄉居民醫保政策?

以前，我國有三大基本醫保制度，分別是城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合。隨著經濟社會的快速發展，新農合和城鎮居民醫保兩項制度城鄉分割的弊端逐步顯現，參保人員待遇不公的問題日益突出。醫保制度的碎片化，還帶來居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統重復建設等一系列問題，由此也增加了政府的負擔和管理成本。

根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》《河南省人民政府辦公廳關于印發河南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》規定，焦作市將城鎮居民醫保、新農合兩種醫保制度并軌為城鄉統一的居民基本醫療保險制度，出臺《焦作市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)，實行城鄉統一的居民醫保政策，保障城鄉居民的基本醫療需求。