為貫徹落實《自治區衛生計生委、財政廳、編辦、發展改革委關于開展新型農村合作醫療基金市級統籌全覆蓋工作意見的通知》（桂衛發〔2015〕47號）、《自治區衛生計生委、財政廳關于印發廣西新型農村合作醫療基金補償技術方案（修訂）的通知》（桂衛基層發〔2016〕5號）等文件精神，進一步加強新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金管理，科學規范使用新型農村合作醫療基金，提高參合農村居民的健康保障水平，推進新型農村合作醫療制度的穩健發展，現結合我市實際情況，制定本方案。

一、指導思想

堅持取之于民、用之于民的服務理念，以科學發展觀為指導，在逐步提高新農合籌資水平、鞏固新農合覆蓋面的基礎上，通過合理調整和完善補償方案，科學確定保障范圍和報銷比例，使參合農村居民受益程度不斷提高，確保新農合基金安全和制度運行平穩。

二、基本原則

（一）收支平衡，保障適度。以收定支，量入為出，確保新農合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀過多，合理用于醫藥費用補償，逐步降低個人自付比例。

（二）大病統籌為主，兼顧受益面。以住院統籌為主，門診統籌為輔，建立科學補償機制，縮小政策范圍內報銷比例與實際報銷比例之間差距，提升重大疾病保障水平。

（三）基層優先，合理引導。充分利用新農合基金補償標準差異性優勢，向基層傾斜，科學引導參合患者到基層醫療衛生機構就診，為合理診療，建立分級診療制度創造有利條件。

（四）預算管理，提高效率。按照“總額包干、限額預付、超支不補”的要求，全面推進新農合支付方式改革，建立完善激勵約束運行機制，保障基金使用效率和安全。

（五）市級統籌，統一實施。全面推進基金市級統籌工作，做到全市診療項目、藥品目錄、起付線、封頂線、報銷比例、報銷辦法等“六個”統一，促進新農合社會公平。

三、參合對象及待遇

（一）參合對象。貴港市轄區內居住的農村居民，以戶為單位自愿參加新農合。因外出打工等原因已參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的人員，不能重復參合和享受待遇。

（二）參合時間。原則上，個人繳費應在上一年12月31日前完成當年的繳費，并于當年2月底前做好信息錄入核查工作，方便參合人員及時就診和報銷。

（三）參合待遇。參合人員保障期限按當年參合，當年受益。1月1日至12月31日出生的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農合保障范圍，實行“母嬰捆綁”政策（封頂線按一個人標準進行補償）。參合人員享受參合待遇的同時，應履行新農合制度等有關規定的責任和義務。

四、基金籌集

（一）新農合基金主要由政府補助和農村居民個人繳費籌集。新農合人均籌資標準為540元/人?年，其中，各級財政補助標準為420元/人?年，農村居民個人繳費標準為120元/人?年，農村居民個人繳費以戶為單位一次性繳納。新農合財政補助資金實行分級負擔，對市所屬城區財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均300元，自治區補助年人均81元，市及城區（港北區、港南區、覃塘區）負擔年人均39元；對縣（市）財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均300元，自治區補助年人均95元，縣（市）（平南縣、桂平市）負擔年人均25元。

（二）鼓勵社會團體、慈善機構、企業、村集體和個人資助新農合基金。

五、基金分配

當年可支配的新農合基金包括當年籌集基金和歷年累計結余基金，全部為統籌基金，可分為風險基金、住院基金和門診基金、大病保險基金四個部分。

（一）風險基金按當年統籌基金收入總額的10%提取，若風險基金累計結余達到當年統籌基金收入總額10%的，不再提取風險基金。因彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等，動用風險基金時,需報市財政部門、衛生計生部門審核，經市人民政府批準后方可使用，并報自治區財政廳、衛生計生委備案。

（二）當年統籌基金提取風險基金、大病保險基金后，統籌基金按75%的住院基金、25%的門診基金的比例進行分配。原則上，購買大病保險資金應充分利用結余基金，結余不足或沒有結余的，在年度提高籌資部分中統籌解決。

六、補償范圍

（一）補償對象

參合農村居民因病住院或門診就診、住院分娩等醫藥費用符合報銷范圍規定的，納入新農合補償范圍。

（二）補償藥物

廣西新農合報銷藥物目錄（含國家基本藥物目錄和自治區增補的基本藥物目錄，下同）內的藥品，包括暫時新增的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品納入新農合補償范圍，目錄外的藥品不予補償。（實行單病種付費管理或按床日付費管理的病種、納入重大疾病醫療保障范圍的病種除外）

鄉鎮衛生院、村衛生室和政府（含公立醫院）辦社區衛生服務機構的報銷藥物目錄，按《廣西壯族自治區衛生計生委關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的通知》（桂衛藥政發〔2014〕5號）執行。

（三）醫用材料

非補償范圍內的醫用材料及耗材不予補償，實行單病種付費管理或按床日付費管理的病種、納入重大疾病醫療保障范圍的病種除外。

補償范圍內的醫用材料報銷按以下規定執行：

1.單價1000元及以下的醫用材料、耗材（含一次性材料），按總額的100%金額進入報銷程序；

2.單價1001-5000元的醫用材料、耗材（含一次性材料），按總額的50%金額進入報銷程序；

3.單價5001-10000元的醫用材料、耗材（含一次性材料），按總額的40%金額進入報銷程序；

4.單價10001元以上的醫用材料、耗材（含一次性材料），按總額的25%金額進入報銷程序。

（四）特殊疾病

1.農村重大疾病。白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病（慢性腎臟病第5期，包括門診治療）、耐多藥肺結核（包括結核病的門診治療）、艾滋病機會性感染、重度聽障兒童人工耳蝸植入、血友病（包括門診治療）、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死（急性期）、結腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、塵肺（《中華人民共和國職業病防治法》實施前，難以明確第三者企業、用人單位責任，不能享受工傷保險的參合患者）等疾病，按重大疾病醫療保障的有關規定執行。重大疾病在廣西區內定點醫療機構住院治療的按合規費用的70%比例報銷，在廣西區外定點醫療機構住院治療的按普通病種的比例報銷。但定額、限額補償的除外。

原則上，重大疾病應納入單病種管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病為第一診斷或非第一診斷的，應結合參合患者主訴，病程治療過程及費用清單等內容分析，若治療針對的是重大疾病，按重大疾病報銷標準給予報銷；主要治療并非針對重大疾病，按普通疾病報銷標準給予報銷。

2.門診特殊病種。高血壓病等特殊病種（詳見特殊病種門診補償）的門診治療費用納入住院統籌基金補償范圍。門診特殊病種由統籌地區二級及以上公立的新農合定點醫療機構確診。

3.康復項目。以治療性康復為目的的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等9項醫療康復項目的門診和住院治療費用，納入住院統籌基金補償范圍。其限定支付范圍按《關于印發廣西壯族自治區將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍實施方案（試行）的通知》（桂衛農衛〔2011〕38號）執行。

4.狂犬病。狂犬病暴露后，需住院治療的按住院補償的有關規定執行；不需住院，在門診使用狂犬疫苗的，疫苗補助費可以從個人門診費用中支出。

（五）政府財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”“艾滋病防治”“結核病防治”“血吸蟲病防治”“慢性病防治”等公共衛生項目，其救治經費首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規定給予補助后，剩余部分的醫藥費用再按照新農合規定補償。

（六）門診統籌補償范圍，原則上僅限于參合所在地的縣級（實行直報墊付制度的定點醫療機構）、鄉鎮（社區）級、村三級定點醫療機構。

（七）將日間手術等門診診療納入補償范圍，從住院基金中予以補償，納入補償范圍的日間手術等門診診療病種、診療項目、補償辦法等另行修訂。

（八）積極推進按病種分級診療補償新模式。按照功能定位和服務能力，合理劃分和選擇部分病種作為縣鄉兩級定點醫療機構基本診療病種，實行分級診療補償，具體推行的病種和分級診療補償辦法另行修訂。

（九）參合農村居民的門診就醫等醫藥費用，以及一般診療費中應由新農合基金支付的部分，從門診統籌基金中予以補償。

（十）參合農村居民患病住院，已獲得其他基金救助或醫療機構減免醫藥費用的，應扣除其他基金救助或減免部分后再按照新農合規定補償。原則上獲得補償金額不超過住院總費用。

（十一）意外傷害住院補償

1.對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、在工廠（場）或工地作業時負傷等），新農合基金不給予補償。

2.對見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執行，申請補償者須提供縣（市、區）級或縣（市、區）級以上政府相關部門出具的證明材料。

3.對無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫藥費用中可補償費用部分，按20%的比例給予補償，封頂線為2萬元。

4.申請外傷住院補償者均須提供其合作醫療證、身份證或戶口本、年度參合發票、當次外傷住院醫藥費用發票原件、住院費用清單、住院疾病證明和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫《新農合意外傷害住院醫療費用補償調查表》，并提供《新農合意外傷害住院醫療費用補償個人承諾書》，村委（社區）、工作單位或相關執法部門出具的無責任人意外傷證明，供新農合經辦機構調查備用，以排除責任外傷。

5.兌付意外傷害住院補償款之前，須將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫療機構、住院醫藥費用、擬補償額等情況進行公示，公示期7天，接受舉報。公示結束后，符合補償規定的予以支付。

七、不予補償范圍

(一）服務項目類

1.掛號費、病歷工本費等；

2.出診費、檢查治療加急費、院外會診費、點名手術費附加費、優質優價（家庭保健、特殊病房）費、自請特護等特需服務費、自請醫生會診費、自購藥品費、與疾病無關的檢查費等;

3.就（轉）診交通費、急救車費；

4.空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、煤氣費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

5.陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

6.膳食費（含營養費、藥膳）、文娛活動費以及其他特需生活服務費用和生活用品費用。

（二）非疾病治療項目類

1.近（弱）視矯正術、保健療法、營養療法、氣功療法、音樂療法、磁療等費用（重性精神病患者因病情需要使用氣功療法、音樂療法、磁療等費用除外）；

2.各種美容、健美、減肥、增胖、增效項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目【包括眼瞼下垂（13歲以下兒童除外）、倒睫、多指（趾）矯正】等費用；

3.免疫規劃接種、疫苗費（狂犬病疫苗除外）、婚檢等屬公共衛生和保健項目的費用、旅行體檢、出境體檢、免疫接種的費用；

4各種預防、保健性的診療等項目。

5各種科研性、臨床實驗性的診療項目；

6各種醫療咨詢、醫療鑒定。各種醫療咨詢（如心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢、疾病咨詢）、醫療鑒定（醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定、包括勞動能力鑒定）等項目費用。

（三）診療設備及醫用材料類

1.眼科準分子激光治療儀、假肢、義齒、眼鏡、助聽器（順風耳項目兒童除外）和各種自用的保健、按摩、推拿治療等器械費用；

2.物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

（四）治療項目類

1.各類器官、組織移植的器官源和組織源，以及開展摘取器官、組織移植的器官源和組織源的手術等相關費用；

2.酗酒（含酒后發生的事故）、打架、斗毆、吸毒、服毒、戒毒、戒煙、自殘、自殺、自傷、他傷、他殺等導致的醫療費用；

3.有工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用；

4.預防接種疫苗費（狂犬病疫苗除外）、婚檢等屬公共衛生和保健項目的費用；

5.涉及違法犯罪行為所產生的醫療費用；人流和引產（有醫學需要的除外），以及因交通事故、醫療事故、被雇工傷、職業中毒等應由第三人負擔的醫療費用、療養所發生的醫藥費用。

6.違反計劃生育政策所發生的醫療費用，其中包括：非法胎兒性別鑒定、非法選擇胎兒性別引產、符合落實長效避孕措施但未施行造成的計劃外懷孕等所發生的醫療費用；

7.淋病、梅毒、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫、尖銳濕疣等性病治療發生的費用。

（五）其他

1.報銷手續不全或不符合財務制度規定的，無有效醫療費用發票報銷聯原件的；

2.擅自到非新農合定點醫療機構就醫的；

3.單純大型醫療設備檢查住院的費用，自治區規定的重大疾病病種除外；

4.不孕不育癥診治及輔治生殖（含試管嬰兒）等發生的費用；

5.人為因素可追溯責任人應承擔經濟賠償責任的各類食物中毒和職業中毒所發生的費用；

6.經新農合經辦機構審核，認定為未達到入院標準的輕癥病人，產生的住院醫藥費用；

7.醫師認為可以出院而患者不愿出院，繼續住院產生的醫藥費用；

8.未經衛生計生行政部門批準或備案，或者未經物價部門核準收費價格，擅自開展的治療項目,以及超過物價部門規定的醫療服務價格收費標準的醫療費用；

9.在國外和港、澳、臺地區發生的醫療費用；

10.其它不符合新農合有關規定的費用。

八、補償標準

（一）住院補償

1.住院計算公式：住院補償費用=（住院總醫藥費用-非補償范圍內的藥品費用-非補償范圍內的診療項目和醫用材料的費用-起付線）×補償比例。

2．住院起付線。是指新農合基金對參合農村居民進行補償時計算住院補償費用的最低起點。起付線以下的費用由參合農村居民自付。

住院起付線按以下規定執行：

（1）鄉鎮（社區）級定點醫療機構為200元；

（2）縣（市、區）級、市二級及以下定點醫療機構為500元；

（3）市三級定點醫療機構為700元；

（4）貴港市轄區以外的定點醫療機構為900元。

原則上，每次住院均需扣除起付線；腫瘤病人年內因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付線；因病情需要轉院治療的，只需扣除最高級別醫療機構的起付線。

3.住院補償比例。是指參合農村居民患病住院支出醫藥費用后，按規定從新農合統籌基金中獲得的醫藥費用補償比例。

住院補償比例按以下規定執行：

（1）鄉鎮級（含社區）定點醫療機構為90%。

（2）縣（市、區）級定點醫療機構為70%。

（3）市級定點三級醫療機構為55%；

市級定點二級（有等次）醫療機構為65%；

市級定點二級（無等次）及以下醫療機構為55%。

（4）貴港市轄區以外定點醫療機構為50%。

參合農村居民在新農合定點醫療機構使用報銷藥物目錄（不包括中藥配方顆粒、中藥濃縮配方制劑）范圍內的中醫藥、民族醫藥診療疾病的，其中中醫藥、民族醫藥的醫藥費用（不包括中成藥）補償比例提高10個百分點以內，且在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心累加補償比例不能超過100%（與基本藥物目錄藥品不疊加計算）。

4．已通過其他社會保險、保障等途徑獲得補償的住院醫藥費用，新農合住院補償公式如下：

住院補償費用＝（合規醫療費用-已通過其他社會保險保障途徑獲得的補償額-起付線）×補償比例。

5．補償封頂線。是指新農合基金能夠提供給參合農村居民的最大補償額度，其中住院封頂線為13萬元，重大疾病保障封頂線為16萬元。

6．住院分娩。

（1）在鄉鎮衛生院住院分娩順產的，其費用在財政專項補助支出后，剩余符合規定部分（不扣除起付線）由新農合按鄉鎮（社區）級住院補償比例予以補償（實行單病種付費的除外）。

（2）在縣（市、區）級及縣（市、區）級以上定點醫療機構住院分娩順產的，按400元給予定額補償。

（3）在各級定點醫療機構住院分娩非順產的，按住院補償有關規定予以補償。

7.全面推進支付方式改革。我市將繼續完善與定點醫療機構的談判機制，制定和完善按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等付費方式改革方案，由各縣（市、區）衛生計生行政部門和新農合經辦機構根據本轄區新農合實際運行情況，制定適合本轄區新農合運行的支付方式，報市級衛生計生行政部門和新農合經辦機構審核、批準后執行。提高新農合基金使用效益，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，促進病人合理分流，確保新農合基金安全運行。

（二）普通門診補償

1.每人每年門診個人封頂線為120元，可以參合戶家庭為單位共享。單次門診補償不設起付線,不限額，補償達到年內封頂線限額后，費用自付。

2.普通個人門診補償以家庭為單位，家庭成員可以調配使用，年底用不完并且下一年度仍參加新農合的，則可結轉到下一年度使用，但不得用于沖抵下一年度參合繳費，下一年度不參合的門診資金自動歸零。

3.全面推行門診統籌，其中屬于自治區54個精準扶貧縣的桂平市實現全覆蓋。各縣（市、區）要創新門診基金使用辦法，做好門診統籌與門診統籌實施前家庭賬戶的銜接，避免年底出現參合農村居民突擊取藥現象。

4.符合報銷范圍內的普通門診費用（一般診療費除外）補償比例為100%。

（三）門診特殊病種補償

各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、再生障礙性貧血、中型和重型地中海貧血、慢性腎功能不全、重性精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償期、腦血管疾病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關節炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病等27種疾病的門診治療費用納入住院統籌基金補償范圍，實現分類補償。

1.分類情況。

I類：各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、再生障礙性貧血、中型和重癥地中海貧血、慢性腎功能不全。

Ⅱ類：重癥精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力。

Ⅲ類：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償、腦血管疾病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關節炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統性紅斑狼瘡。

Ⅳ類：強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病。

2.補償比例與額度。

門診特殊病補償不設起付線，可補償費用的報銷比例為70%。

Ⅰ類每人年度累計補償封頂線為4000元；

Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為3000元；

Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為2000元；

Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1500元。

如合并多種慢性病，以其中一病種最高額度為補償封頂線，不累加。

（四）重大疾病補償

1．兒童急性白血病及兒童先天性心臟病等2種疾病，根據自治區衛生計生委、民政廳關于農村兒童重大疾病保障的相關文件規定辦理審批及報銷手續。

2．重度聽障兒童人工耳蝸植入，根據自治區衛生計生委、殘疾人聯合會關于廣西重度聽障兒童醫療保障“順風耳”行動的相關文件規定辦理審批及報銷手續。

3．終末期腎病（慢性腎臟病第5期，包括門診治療）、耐多藥肺結核（包括結核病的門診治療）、血友病（包括門診治療）、鼻咽癌、肝癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、白血病、重性精神病、艾滋病機會性感染、腦梗死（急性期）、急性心肌梗塞、1型糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、唇腭裂、尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥、人感染禽流感、塵肺（《中華人民共和國職業病防治法》實施前，難以明確第三者企業（用人單位）責任，不能享受工傷保險的參合患者）等24種疾病的住院醫藥費用，按合規費用的70%比例（不扣除起付線）予以補償。

4．原則上，重大疾病應納入單病種管理。重大疾病合并其他疾病，重大疾病為第一診斷或非第一診斷的，應結合參合患者主訴，病歷的治療過程及費用清單等內容分析，若治療針對的是重大疾病，按重大疾病給予補償；主要治療并非針對重大疾病，則按普通住院補償規定給予補償。

（五）其他特殊病種補償

結合中國慈善總會、中國癌癥基金會援助項目的優惠政策，對治療慢性粒細胞白血病和胃腸道間質瘤患者的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品實行特殊補償。

1.適用癥。伊馬替尼膠囊（片）（商品名：格尼可、昕維）用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期。伊馬替尼片（商品名：格列衛）：用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期；胃腸道間質瘤。尼洛替尼膠囊（商品名：達希納）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。達沙替尼片（商品名：依尼舒、施達賽）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急變期患者。舒尼替尼膠囊（商品名：索坦）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的胃腸道間質瘤患者。

2.補償比例。參合患者使用格列衛、達希納、施達賽、索坦治療的，在每一個參合年度內，由參合患者和住院統籌基金按以下標準共同負擔符合臨床規范用藥3個月的藥品費用，統籌基金支付50%，余下藥品費用由參合患者按相關程序向中華慈善總會或中國癌癥基金會申請援助。參合患者使用格尼可、昕維、依尼舒治療的，統籌基金支付60%。

3.支付要求。在廣西范圍內使用的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品納入新農合報銷藥物范圍，參合患者的門診治療費與住院醫療費合并計算年度統籌基金最高支付限額。

九、補償要求

（一）參合農民應到新農合定點醫療機構就診，并提供疾病證明、轉診證明或備案證明、發票、費用清單、病歷復印件、入（出）院記錄）、合作醫療證（卡）、年度參合發票、戶口本、身份證明、存折（卡）等材料到參合轄區內的新農合經辦機構辦理報銷手續。實行網絡直報的定點醫療機構，參合農民以合作醫療證（卡）、年度參合發票、轉診證明、身份證明等材料在直報窗口辦理報銷手續。

1.參合農民不得弄虛作假套取新農合基金，一旦發現除追回被套取的資金外，還取消其整戶當年度享受新農合補償待遇的資格。

2.參合農民不得將新農合證（卡）轉借給其他人使用，發現轉借新農合證（卡）導致新農合基金被套取的，由轉借新農合證（卡）者負責追回被套取的資金，并取消借證（卡）者和被借證（卡）者整戶當年度享受新農合補償待遇的資格。

3.對套取、騙取新農合補償基金的行為，按有關規定嚴肅查處，涉嫌違法犯罪的移交司法機關處理。

（二）凡參合農民的新農合補償款，必須轉賬到患者或其家庭成員的銀行卡或存折賬號，禁止發放現金，禁止將補償款轉賬到其他人的任何金融賬號。

（三）嚴格執行《廣西新農合轉診制度（試行）》，強化政策宣傳，建立和完善有序的轉診制度，的轉診管理辦法，暫時按照各縣（市、區）的新農合轉診制度執行。因探親訪友、外出務工或其他原因在統籌區域外患病住院的，患者需提供疾病相關材料和申請統籌區域外就醫住院登記備案的證明，對未辦理轉診手續的，新農合基金按其對應報銷比例降低20%后給予補償。

（四）根據病情需要使用非新農合報銷藥物目錄的藥品、非補償范圍內的醫用材料和開展非補償范圍內的診療項目的，特別是使用貴重材料或開展大檢查項目時，須事先告知患者，并經患者簽字認可。因不事先告知致患者投訴的，經新農合經辦機構查實，所發生的醫藥費用由該定點醫療機構承擔。

（五）凡跨年度住院的，原則上各年度醫藥費用應分別結算，不同年度的醫藥費用分別報銷。若因各年度醫藥費用未分別結算，無法區分各年度醫藥費用發生額的，則全部按入院年度的醫藥費用予以報銷；若入院年度患者未參合，則不予報銷。

（六）不予受理報銷的，新農合經辦機構應書面告知不予受理報銷的理由及依據。

十、報銷期限

設立報銷期限，凡當年度未能及時報銷的醫藥費用，必須在第二年3月份前辦理報銷手續，逾期不予辦理。

十一、監督管理

（一）各縣（市、區）衛生計生行政部門和新農合經辦機構要加強定點醫療機構監管，按照《廣西新農合定點醫療機構管理辦法（修訂）》，建立健全定點醫療機構準入和退出制度，各縣（市、區）根據實際情況繼續推進按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等支付方式改革，促進定點醫療機構加強內部管理，規范醫療服務行為，控制醫藥費用不合理增長，促進病人合理分流。要積極探索重大疾病保障與大病保險工作有效銜接機制，健全和完善大病保險分段付費辦法，提高新農合基金使用效率，切實降低參合患者的醫療費用負擔。

（二）各級衛生計生行政部門和新農合經辦機構要加強對門診統籌基金管理，加強門診日志、門診處方、就診人次、次均費用等指標的管理，建立門診病案、病歷等抽查制度，監控月度診次變化情況，對不符合診療規范、不合理用藥、無病開藥、年底集中取藥等行為，要嚴肅查處，按比例扣減補償基金，并依法依規追究相關人員責任；情節嚴重的，取消新農合定點醫院、科室或執業人員的資格。

（三）各縣（市、區）新農合經辦機構應與定點醫療機構建立談判和購買服務付費機制，通過談判簽訂醫療服務協議，確定服務醫院、服務范圍、服務質量要求、支付方式、支付標準、醫療機構周轉金、質量保證金等雙方的權責義內容，實行協議化管理。其中，新農合報銷藥物目錄的用藥比例、補償范圍內的診療項目和醫用材料的使用要求、費用控制、轉診制度的執行、違約違規處理辦法等應納入協議條款中。

（四）全市新農合定點醫療機構要加強醫務人員職業道德教育和業務技術培訓，嚴格執行診療規范，合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費、合理結算，定期對醫療服務行為、質量、費用管理等進行自查自糾，健全和完善內部監督制度，并準確把握入院指征，住院患者應是門診診療不能有效控制病情發展，必須由醫護人員連續觀察病情、連續實施臨床檢查、用藥、治療等處置的患者。嚴格控制住院率和醫藥費用不合理增長。

（五）全市各有關部門要采取多種形式，加大對新農合門診統籌、大病保障、轉診制度、大病保險等政策的宣傳力度，讓廣大參合農村居民理解和支持新農合政策，正確履行權力和義務。要組織定點醫療機構醫務人員學習政策，提高新農合政策知曉度和執行力，不得向參合農村居民宣傳免費住院治療等信息，一旦發現，堅決查處。

（六）加強新農合基金監管，各縣（市、區）建立基金運行分析和風險預警制度，既要避免基金結余過多，又要防止收不抵支。要進一步健全完善基金監管制度，認真落實公示制度、督查制度，對大額費用的補償要認真核查，避免套取、騙取新農合基金事件發生。建立健全舉報投訴制度，嚴厲查處參合農村居民、定點醫療機構和新農合經辦機構違法亂紀行為，涉嫌違法犯罪的移送司法機關處理。

（七）各級財政部門應按規定對新農合經辦機構實行補償基金預付制，按月均醫藥費預付兩個月以上補償資金。經辦機構應即時申請、審核、撥付補償款，確保定點醫療機構正常運轉和參合農村居民及時獲得補償。

十二、其他

（一）本技術方案自下發之日起執行。若參合患者在本方案執行前入院，在本方案執行后出院的，仍按各縣（市、區）新農合基金補補償技術方案執行。

（二）各縣（市、區）新農合經辦機構在本技術方案運行過程中如發現問題，應及時反饋至市衛生計生委和市財政局，由市衛生計生委和市財政局組織有關部門進行修改完善。

（三）以往政策與本文不一致的，以本文規定為準。