2017年遼寧城鄉居民醫保整合政策

國務院近日印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。專家認為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進醫藥療衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。

制度更加公平

為整合城鄉居民基本醫保，意見提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。

近年來，隨著經濟社會快速發展，制度城鄉分割的負面作用開始顯現。顧雪非說，醫保制度不統一帶來的問題主要在于 “三個重復”：同一區域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統重復建設。

實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。

遼寧省醫保新規定解讀

7月28日，省政府下發《關于進一步健全特困人員救助供養制度的實施意見》，明確對無勞動能力、無生活來源且無法定贍養、撫養、扶養義務人或義務人無履行義務能力的城鄉老年人、殘疾人及未滿16周歲的未成年人實施救助供養。除提供基本生活救助外，還提供疾病治療，全額資助特困人員參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分。

生活資助：實物或現金方式保障

我省將為特困人員提供包括糧油、副食品、服裝、被褥等日常生活用品和零用錢在內的基本生活條件供養，可以通過實物或現金的方式予以保障。對分散供養的特困人員，原則上主要通過金融機構以現金形式發放。分散供養的特困人員家庭應納入城鄉困難家庭取暖救助范圍。

醫療資助：全額資助醫療保險繳費

我省將全額資助特困人員參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分。醫療費用按照基本醫療保險、大病保險和醫療救助等醫療保障制度規定支付后仍有不足的，由救助供養經費予以支持。各地區可以在試點基礎上，以縣(市、區)為單位，在特困人員救助供養資金中按適當比例提取疾病救助資金，統籌用于重特大疾病特困人員的疾病救助。

啟動大病醫保不分病種

城鎮居民基本醫療保險的參保人，由政府從醫保基金劃撥資金，向商業保險機構購買大病醫保，對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷后需個人負擔的合規醫療費用，給予“二次報銷”，這就是大病醫保。

我省從去年1月起，啟動大病醫保以來，就規定了不設置病種限制、不設置報銷上限，只要住院看病結算時自付部分超過當地的起付線即可享受。

也就是說，超過起付線的部分能否報銷，不按照參保人報銷的病種是什么，而是以參保人所使用的藥品和器械是否在藥品報銷目錄中。目前，遼寧執行的藥品目錄，其中15%的內容為遼寧省可調節的，其余均依據國家有關規定制定。

今年報銷比例最高75%

遼寧省大病醫保各統籌地區依據屬地自身情況，多采取分段報銷的方式，即自付醫療費用越高報銷比例越高，花的越多報的越多。

去年平均報銷比例在50%-70%之間，今年年內，我省平均最低報銷比例將提高5%，其他段的報銷比例，各市可根據基金實際情況進行調整，調整后，我省大病醫保報銷比例將達到55%至75%。這部分資金將由統籌基金出，參保人無需額外繳費。

慢性病累計超限可報銷

根據現規定，遼寧省各統籌地區考慮到醫保基金運行實際及參保人員的構成情況，大病起付線一般設定為本市上年城鎮居民家庭人均可支配收入的60%至100%之間，目前各市的居民大病醫保起付線設定在1.2～1.8萬元左右。

除單筆住院醫療費用自付部分超過起付線可享受大病醫保外，參保人員年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，也可以部分或全部通過大病醫保來支付。這主要針對的就是部分普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用很高，就可認為它達到大病標準。

為減輕城鎮居民個人經濟負擔，參加大病醫保所需費用全部由城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付，參保居民不需另行繳費即可直接享受待遇，報銷不設限封頂。

2017年遼寧職工醫療保險報銷比例范圍新政策

【城鎮居民基本醫療保險報銷比例】

城鎮居民基本醫療保險是相對城鎮職工即非從業人員開展的一項醫療保險制度，它在具體實施時又細分為幾種類型的人群，從繳費、報銷比例等事項方面區別對待。

未成年人(0?18周歲)：此類范圍內的市民如果想參加城鎮居民基本醫療保險，需提供戶主和參保人戶口本信息頁復印件各一份，正常情況下每人每年需交納35元的保險費用。

朝陽市自去年開始便將新生兒納入城鎮居民醫保的參保范圍，并且規定新生兒在出生三個月內參保的每年只需交納15元保險費用，繳費之日起一個月后便可享受待遇。

成年人(18?60周歲)：此類人群如果是新參保人員需提供身份證復印件、戶口本首頁和參保人頁復印件，以及兩張一寸照片，每人每年需交納保費136元。

60周歲以上參保人員：需要提供證件和交納的保費與成年人一樣，兩者區別在于醫療費報銷比例不同，成年參保人報銷比例為60%，60周歲以上參保人員報銷比例為70%。

低保參保人員：參保人員如果是享受低保人員，未成年人每人每年需要交納保費25元，成年人每人每年需要交納保費66元，60周歲以上參保人員每人每年交納56元。

重度殘疾參保人員(具有二級以上殘疾證)：未成年人每人每年需要繳費15元，成年人每人每年需繳費56元，60周歲以上老年參保人員每人每年需繳費56元。

以上參加城鎮基本醫療保險人員需攜帶上述證件到居住地社區辦理相關手續，并到指定銀行繳費，一般過了等待期便可享受醫療保險待遇。目前，城鎮居民基本醫療保險費的報銷比例為60%，其中60周歲以上參保人員為70%，年最高支付額為9.5萬元。

目前l遼寧省朝陽市已將生育險、意外險、門診以及慢性病都納入居民醫保范圍，不需額外繳保費。生育保險享受正常的報銷比例，意外險的報銷比例為50%，其中喝酒、打架、交通事故、突發事件以及沒有責任人發生的事故等情況不在意外險的報銷范圍。

門診統籌的首次起付標準為40元，第二次及以上每次起付標準為20元，自然年度內門診統籌起付標準為200元，一個自然年度內統籌基金最高可支付醫療費發生額為每人每年1000元。

【2011年遼寧省醫保報銷比例】

報銷比例：成人和老人達80%、75%、70%;兒童和在校生達85%、80%、75%2011年5月起，城鎮醫保參保者以及無個人賬戶的職工醫保參保者門診可報銷

鞍山已開展基本醫療保險門診統籌、提高醫療保險統籌基金最高支付限額、提高參保居民住院報銷比例、擴大城鎮職工基本醫療保險門診特殊病、慢性病種及報銷范圍等一系列參保者期待已久的惠民醫療保險新政策將于5月1日正式實施。

5月1日起，參加城鎮居民醫療保險的參保者以及部分沒有個人賬戶的職工醫保參保者，都可以報銷門診醫療費了。

基本醫保門診可報銷

以往，參加城鎮居民醫療保險的參保者以及部分沒有個人賬戶的職工醫保參保者，只能在住院時才能報銷醫療費用，而在門診看常見病時卻不能報銷醫療費。在醫院門診看個感冒發燒等小病也能報銷醫療費用，是這些人期盼已久的事，如今，他們這一愿望終于就要實現了。

5月1日起，鞍山居民醫療保險和職工醫療保險將常見病、多發病門診醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。這一政策的受惠人群包括參加城鎮居民醫療保險的所有參保者以及城鎮職工醫療保險中沒有個人賬戶的人員，全市共計54萬。

門診報銷醫療費將設立起付標準和最高支付限額，相關部門近日將公布具體的報銷標準。

最高支付限額提至6萬

最高報銷標準是患者就醫時最關注的問題。此前，鞍山城鎮職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的統籌基金最高支付限額均為5萬元。為了保障參保者的基本醫療需求，從今年5月1日起，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額均調整為每年度6萬元。僅此項政策調整，醫保基金每年將多支出1600萬元。

醫保報銷比例提高20%

今年，鞍山市政府將加大對居民醫療保險的財政補貼，具體補助標準將由去年的120元提高到250元，提高幅度非常大。在此基礎上，城鎮居民醫保的報銷比例也將大幅度提高。

目前，鞍山城鎮居民基本醫療保險的住院報銷比例分別為一級醫院60%、二級醫院55%、三級醫院50%，5月1日起，參加居民醫保的成年人、老年居民的住院報銷比例將提高20個百分點，未成年居民和各類在校學生的住院報銷比例將提高25個百分點。

住院報銷比例調整后，在一、二、三級醫院的住院報銷比例為成年人和老年居民可達到80%、75%、70%，未成年居民和各類在校學生的住院報銷比例可達到85%、80%、75%。此次鞍山城鎮居民醫保報銷比例提高后，報銷比例將高于國家和省對報銷比例達到70%以上的新要求。

門診特慢性病種增17種

目前，鞍山城鎮職工醫療保險的門診報銷特慢性病種共有13種，包括精神病，癌癥放、化療，重癥尿毒癥腎透析，肝臟移植，腎臟移植，骨髓移植手術后服用抗排異藥以及冠心病(陳舊性心肌梗塞或合并心功能不全3級以上);腦血管意外后遺癥(腦出血或腦梗塞);重癥肌無力;再生障礙性貧血;慢性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療);慢性丙型肝炎及其引起的代償期肝硬化(抗病毒治療);血友病。

5月1日起，城鎮職工醫保將新增17種門診慢性病，增加后，鞍山城鎮職工醫保的門診特、慢病種可達30種。具體新增加17種門診慢性病為：糖尿病合并癥、多發性肌炎和皮肌炎、系統性紅斑狼瘡、銀屑病、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、白塞氏病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、類風濕性關節炎、帕金森氏病和帕金森綜合癥、慢性腎功不全(非透析治療)、腦垂體瘤泌乳素瘤、原發性血小板增多癥、運動神經元病、心臟移植后服用抗排異藥、支架手術后服用抗排異藥列為特慢性病種。

此外，醫保基金還將向重特大病患者傾斜，擴大門診特慢病的報銷范圍，將癌癥、重癥尿毒癥腎透析、腎臟移植、肝臟移植、骨髓移植、心臟移植、支架所發生的化驗費用和部分輔助治療藥物也列入報銷范圍。

此次政策調整還調高了慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的統籌基金最高支付限額，將原來每人每年門診統籌基金最高支付限額4800元調整為每人每月統籌基金最高支付限額3500元。

目前，鞍山有一部分退休人員，他們的單位原來參加了城鎮職工基本醫療保險，后因單位原因導致斷保的，符合這一條件的人共有2600余人。由于以往的政策是斷保即停保，所以，這部分人一直無法享受醫保待遇。此次調整后，這部分退休人員可參照鞍山市國有破產企業和集體困難企業退休人員醫療保險實施辦法文件進行參保，每人每年繳納180，享受除個人賬戶以外的正常醫療保險待遇。