2017年四川大病救助政策規定,大病醫保報銷比例及范圍

一、醫保異地報銷條件

1.已辦理異地安置、探親、駐外工作學習等外地就醫登記備案手續的參保人員，在異地醫保定點醫療機構發生的醫療費用墊付現金的情形。

2.省級參保人員經備案同意轉北京、上海醫保定點醫療機構就醫發生的醫療費用墊付現金的情形。

二、醫保異地報銷所需材料

三、醫保異地報銷流程

1.費用申報單位、個人提交相關報銷材料

2.受理人員對提交的材料進行審核

3.材料齊全的由初審人員進行費用審核、錄入、結算并打印《省級單位醫療費用報銷單》;不全的及時告知需補全的材料。

4.復審人員進行費用復審，打印《省級單位職工外診、急診結算憑證》后轉入財務支付。

異地醫療保險結算

醫保異地結算：建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。制定基本醫療保險關系轉移接續辦法,解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。做好城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、城鄉醫療救助之間的銜接。

實現醫療保險異地就醫結算，這是一個很好的政策，要大力支持。長期以來，國內醫療保障實行的是屬地管理。異地的醫療機構不受所屬醫保統籌地區的政策約束和具體管理，甲地醫保機構難以對乙地醫療機構的醫療行為進行監督管理。在此背景下，各地只好實行醫保定點管理的制度,給患者就醫帶來種種不便。現在各個城市間人口流動性很強，有不少大城市的流動人口已經超過了本地人口，醫保制度和異地就醫之間的矛盾便日益突出。因此，對醫保定點管理進行變通乃至變革也就成為民心所向、大勢所趨，對構建和諧社會非常有利。

新醫改方案規劃近期可操作框架的2009-2011年配套方案出爐，就公眾最關心的就醫報銷問題指明目標：建立異地就醫結算機制，首步是探索異地安置的退休老人就地就醫、就地結算辦法。

改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。

三年配套方案還具體著眼于城鄉居民的基本醫保報銷范圍擴大和報銷比例提高，提出到2010年，通過各級財政籌資，城鎮居民醫保和新農合參保者，每人每年的醫保賬戶中，政府投入將達到120元;配合個人繳費水平的提高，城鄉居民參保者，不僅能夠在大病住院后，獲得當地人均年收入6倍左右高的“封頂線”報銷，還有望獲得起付門檻更低的門診醫藥費報銷。

醫保標準出臺大病醫保包括哪些病

今年《政府工作報告》提出，，城鄉居民大病保險試點擴大到所有省份。人力資源和社會保障部副部長胡曉義宣布，今年將全面推行大病醫保制度。消息一經發布引發社會高度關注。大病醫保錢從哪來?各地標準如何設定?對于已然龐大的醫保支出負擔，大病醫保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標準制度的多重考驗。近年來多數地方進行了大病醫保的模式探索，制度設計的科學與公平關系著改革進程。

中國明確大病醫保標準出臺 發生高額醫療費即大病

梁萬年說，大病有不同的界定標準。從倫理學的角度界定，就是容易危及生命、導致死亡的疾病;從經濟學角度界定，就是費用太高的疾病;從醫學角度界定，就是 基層看不了必須到大醫院看的疾病。我們推行大病保險，是按照費用來界定的。原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等 22種疾病。但是，這次明確要求以發生高額醫療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，這個病就是大病。今后，我 國將推動新農合重大疾病保障向大病保險平穩過渡。

國務院新聞辦24日舉行國務院政策例行吹風會，國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹了全面實施城鄉居民大病保險相關政策。

7月22日，國務院常務會議確定全面實施城鄉居民大病保險，到底前，大病保險要覆蓋所有城鄉居民，包括新農合和城鎮居民醫保所有參保人群。到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度。

【參考】大病救助標準

1.城鄉低保對象、見義勇為負傷人員因病(傷)住院，經新農合、居民醫保和大病保險報銷后，按照60%比例給予救助，一次救助最高封頂線為20000元;

2.重點優撫對象(不含1~6級殘疾軍人、7~10級舊傷復發殘疾軍人)因病住院，經新農合、居民醫保、大病保險和優撫部門專項救助報銷后，每人每年最高給予20000元救助;

3.低收入困難家庭和患重大疾病家庭難以負擔的困難群眾因病住院，經新農合、居民醫保和大病保險報銷后，按照20%比例給予救助，一次救助最高封頂線為10000元。

4.城鄉低保對象住院救助金額達到封頂線后，自付費用以10000元為起點，10000元以上部分按照30%比例進行二次救助，每人每年不超過40000元;其他救助對象住院救助金額達到封頂線后，自付費用以10000元為起點，10000元以上的部分按照20%比例進行二次救助，每人每年不超過20000元。

大病救助報銷比例

1.門診統籌鄉、村補助比例分別提高到65%、75%。

2.一級醫療機構住院費用在400元以下者，不設起付線;

3.二級醫療機構補助比例提高到75%~80%;

4.三級醫療機構補助比例提高到55%~60%。

5.省三級醫療機構補助比例提高到55%。

6.兒童先心病等8種大病新農合補助病種定額的70%，肺癌等12種大病，新農合補助病種定額力爭達到70%。

大病求助群體

1.社會散居孤兒;

2.重點優撫對象(不含1~6級殘疾軍人、7~10級舊傷復發殘疾軍人);

3.低收入家庭中重病患者、重度殘疾人、老年人等特殊困難群眾;

4.患重特大疾病醫療費用支出過大家庭難以負擔的城鄉特殊困難群眾;

5.見義勇為負傷人員;

6.以及區縣人民政府認定的其他困難群眾;

7.城鄉低保對象;

8.農村五保供養對象。

大病救助范圍

尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐藥性結核、艾滋病機會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植術后服抗排斥藥。

大病不予求助范圍

1.吸毒、賣淫、嫖娼、打架斗毆等違法犯罪行為;

2.醫療美容、保健性質理療;

3.工傷、交通事故、醫療事故等，由他方承擔醫療費用賠付責任;

4.不能按照區縣民政部門規定，提供相關證明材料。

梁萬年說，要有效緩解群眾因大病致貧和返貧的問題，下一步將做好以下幾個方面的工作:

一是要提高保障水平。從城鎮居民基本醫保、新型農村合作醫療基金中，劃出一定比例或者額度，作為大病保險的資金，確保大病保險的支付比例達到50%以上，并進一步提高支付比例。

二是加強不同保障制度的銜接，做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。

三是規范大病保險的承辦服務。原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務，在正常招標不能確立承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構的盈利率。

四是強化監督管理。強化大病保險資金管理，確保資金安全和償付能力，加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，強化診療規范和臨床路徑，控制不合 理醫療費用。同時，商業保險機構要將簽訂協議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，主動接受社會監督。

梁萬年指出，國際上有一個通用概念??家庭災難性醫療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內累計 的醫療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發生了災難性的醫療支出。具體換算到中國，報銷比例為什么要達到50%以上?因為如 果報銷比例過低，可能就不能解決問題，導致發生家庭災難性支出的可能性加大。今后隨著經濟社會發展和基本醫保籌資水平的提高，報銷比例會逐步提高，各地要 逐漸建立動態調整機制。

梁萬年說，大病有不同的界定標準。從倫理學的角度界定，就是容易危及生命、導致死亡的疾病;從經濟學角度界定，就是費用太高的疾病;從醫學角度界 定，就是基層看不了必須到大醫院看的疾病。我們推行大病保險，是按照費用來界定的。原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心 臟病等22種疾病。但是，這次明確要求以發生高額醫療費用作為界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，這個病就是大病。今 后，我國將推動新農合重大疾病保障向大病保險平穩過渡。

大病如何界定?

根據世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”的定義，一個家庭強制性醫療支出，大于或者超過家庭一般消費的40%，就認為它出現了醫療災難性支出。由于各地收入不同，標準也不盡相同。“最核心的是建立一個居民應對災難性醫療費用的止損機制，從而提高醫療保障制度的保障功能。這將更好體現公平性。”中華醫學會黨委書記饒克勤在接受本報記者采訪時說。

在國際勞動保障研究所所長莫榮看來，大病醫保將彌補兩個短板:一是醫保封頂線之上未能覆蓋的部分;二是沒有包括在醫保目錄中的大病病種，比如癌癥、白血病等。

據了解，經過前期試點，各地正在探索大病醫保的不同模式，為醫保全覆蓋提供了保障。例如，北京的政策規定“符合北京市城鄉居民基本醫療保險報銷范圍的費用，在基本醫療保險報銷后”的高額費用，納入北京市城鄉居民大病保險支付范圍，進行“二次報銷”。根據上海的新政策，則規定了四大病種??重癥尿毒癥、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病，可在基本醫保的基礎上自費部分由大病保險資金再報銷50%。這些探索無疑為“全覆蓋”提供了依據和參考。

然而目前我國對“大病醫保”的“大病”范疇尚未有明確、統一的界定。按照此前中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重大疾病保險的疾病定義，共明確了25種大病，包括:惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥等等。同時在一些地區的政策中，大病醫保并非特指的病種，而是參保人在治療重大疾病時對大額醫療費用再次報銷的醫保制度。

資金如何籌措?

“家里老人患了糖尿病，希望以后醫藥費負擔能少一些。”老家在湖南湘西的務工人員陳宇對“大病醫保”充滿期待。大病醫保是在基本醫療保障基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排。對于已然龐大的醫保支出負擔，大病醫保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標準制度的多重考驗。

隨著環境污染、社會壓力的加大以及老齡化加快等因素，腫瘤、癌癥等重大疾病在不斷地增加，現有的醫療支出仍顯得捉襟見肘。在饒克勤看來，盡管近年醫療支出在不斷地增長，但較之百姓看病需求仍有不小差距。“我國醫療支出占GDP的比重不足6%，在世界范圍處于一個較低的水平。最高的是美國，達到18%，德國、法國、英國均超過10%。”饒克勤說，要建立與大病治療相適應的支出結構還需要加快改革步伐。

從試點到全覆蓋，改革還需要統籌考慮，注重公平。我國從2003年起，中央財政對中西部地區除市區以外參加新型合作醫療的農民每年按人均10元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低于人均10元，標準很低，以后逐步提高，從120元到200元、240元、280元、320元直到現在的380元，保障水平基于財力逐漸提高。

中國社科院人口與勞動經濟研究所研究員張車偉在接受本報記者采訪時提出，很多地方的現有制度中對醫療保險都有設立封頂的問題，早期的城鄉居民醫療保險基金收入結余較多，盈余較大，可以從中劃撥一定比例的資金作為大病醫療保險。但不應僅限于此，目前更應考慮在現有的醫療保險以外單獨建立大病保險的專項基金。

張繼偉指出，商業保險的進入可以使資金效率更高，全國已有很多成功的試點。如湛江模式、太倉模式已經較為成熟，由政府從醫保基金中劃出一部分委托商業保險公司經辦，為商業保險進入社保領域提供了樣板，也是對醫保制度的補充。數據顯示，截至底，16家保險公司在全國27個省份的2000多個縣開展大病保險，覆蓋人口達7億人。

“從長遠看，不只是政府要加大投入，還應充分發揮社會、個人的力量，共同參與。”饒克勤指出，應讓社會資源和個人更多地參與進來。

標準如何確定?

河北省唐山市的張云芳兩年前患了乳腺癌，采用了同樣的治療方法和藥品，北京報銷額度能達到80%，可她的藥在當地卻無法報銷。即使在同省，報銷額度也不一樣。一位河北保定的病友和張云芳用同樣的治療方法和藥品，報銷額度可達50%。同樣的大病是否有同樣的待遇?成為大家關注的焦點。

“各地統籌醫保資金的能力差異很大，資金籌措方式不同，加之各地經濟實力不同，人口結構不同，帶來各地標準的差異。”莫榮說。

科學的標準關乎制度公平。部分專家提出，目前城鎮居民基本醫療保險主要以市縣為統籌單位，新型農村合作醫療則主要在縣級統籌。過低的統籌層次難以發揮規模效應，弱化了風險分擔的效果。要降低管理成本并避免制度的碎片化，就要提高統籌層次，體現公平性。