《西藏自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》（簡稱《藥品目錄》）是基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標準。臨床醫師根據病情開具處方、參保人員購買與使用藥品不受《藥品目錄》的限制。

“凡例”是對《藥品目錄》中藥品的分類與編號、名稱與劑型、備注等內容的解釋和說明，是《藥品目錄》的組成部分，其內容與目錄正文具有同等政策約束力。

一、目錄構成

（一）《藥品目錄》西藥部分和中成藥部分所列藥品為基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金準予支付費用的藥品，共2950個(含國家談判品種)，包括西藥1467個，中成藥1447個（含民族藥190個）,國家談判品種36個。其中僅限工傷保險基金準予支付費用的品種6個；僅限生育保險基金準予支付費用的品種4個。

（二）《藥品目錄》收載的西藥甲類藥品402個，中成藥甲類藥品192個，其余為乙類藥品。基本醫療保險基金支付藥品費用時區分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付藥品費用時不分甲、乙類。

二、編排與分類

（三）藥品分類及分類代碼執行《社會保險藥品分類與代碼》行業標準。藥品分類西藥主要依據解剖-治療-化學分類（ATC），中成藥主要依據功能主治分類。臨床具有多種治療用途的藥品，選擇其主要治療用途分類。臨床醫師依據病情用藥，不受《藥品目錄》分類的限制。

（四）西藥、中成藥分別按藥品品種編號。同一品種只編一個號,重復出現時標注“★”，并在括號內標注該品種編號。藥品排列順序及編號的先后次序無特別含義。

三、名稱與劑型

（五）除在“備注”一欄標有“◇”的藥品外，西藥名稱采用中文通用名，未包括命名中的鹽基、酸根部分，劑型單列。中成藥名稱采用中文通用名，劑型不單列。為使編排簡潔，在甲乙分類、給藥途徑、備注相同的情況下，同一通用名稱下的不同劑型并列，其先后次序無特別含義。

（六）西藥劑型在《中國藥典》“制劑通則”的基礎上合并歸類處理，未歸類的劑型以《藥品目錄》標注的為準。合并歸類的劑型所包含的具體劑型見下表：

中成藥劑型中，丸劑包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、濃縮丸和微丸，不含滴丸；膠囊劑是指硬膠囊，不含軟膠囊；其他劑型沒有歸并。

（七）《藥品目錄》收載的藥品不區分商品名、規格或生產廠家。通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中的名稱一致且劑型相同，而酸根或鹽基不同的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品。

（八）“備注”欄標有“◇”的藥品，因其組成和適應癥類似而進行了歸類，所標注的名稱為一類藥品的統稱。具體如下：

1.西藥部分第126號“短效胰島素類似物”包括：賴脯胰島素、重組賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素。

2.西藥部分第129號“人中效胰島素”包括：精蛋白鋅重組人胰島素、精蛋白重組人胰島素、精蛋白生物合成人胰島素。

3.西藥部分第131號“普通胰島素預混”包括：精蛋白鋅胰島素（30R）、精蛋白生物合成人胰島素（預混30R）、精蛋白重組人胰島素混合（40/60）、精蛋白鋅重組人胰島素混合、精蛋白重組人胰島素混合（50/50）、精蛋白重組人胰島素混合（30/70）、精蛋白重組人胰島素（預混30/70）、精蛋白生物合成人胰島素（預混50R）、50/50混合重組人胰島素、30/70混合重組人胰島素。

4.西藥部分第132號“胰島素類似物預混”包括：門冬胰島素50、門冬胰島素30、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合（25R）、精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合（50R）。

5.西藥部分第135號“長效胰島素類似物”包括：甘精胰島素、重組甘精胰島素和地特胰島素。

6.西藥部分第192號“緩解消化道不適癥狀的復方OTC制劑”包括的品種見下表：

7.西藥部分第802號“抗艾滋病用藥”是指國家免費治療艾滋病方案內的藥品。

8.西藥部分第1028號“動物骨多肽制劑”包括：骨肽、骨肽（Ⅰ）、鹿瓜多肽和骨瓜提取物。

9.西藥部分第1231號“青蒿素類藥物”是指衛生部《抗瘧藥使用原則和用藥方案》中所列的以青蒿素類藥物為基礎的處方制劑、聯合用藥的藥物和青蒿素類藥物注射劑。

10.西藥部分第1309號“緩解感冒癥狀的復方OTC制劑”包括的品種見下表：

11.西藥部分第1419號“腸內營養劑”包括：腸內營養粉劑（AA-PA）、腸內營養粉劑（AA）、短肽型腸內營養劑、整蛋白型腸內營養劑（粉劑）、腸內營養混懸液Ⅱ（TP）、腸內營養混懸液（TPSPA）、腸內營養混懸液（TP-MCT）、腸內營養乳劑（TP-HE）、腸內營養乳劑（TPF-T）、腸內營養混懸液（TPF-FOS）、腸內營養混懸液（TPF-DM）、腸內營養乳劑（TPF-D）、腸內營養混懸液（TPF-D）、腸內營養乳劑（TPF）、腸內營養混懸液（TPF）、腸內營養乳劑（TP）、腸內營養混懸液（TP）、腸內營養粉劑（TP）、腸內營養混懸液（SP）。

12.中成藥部分第399號“蟲草菌發酵制劑”包括：百令片、百令膠囊、金水寶片、金水寶膠囊、寧心寶膠囊、至靈膠囊。

13.中成藥部分第525號“薯蕷皂苷口服制劑”包括：地奧心血康片、地奧心血康顆粒、地奧心血康軟膠囊、薯蕷皂苷片。

14.中成藥部分第572號“三七皂苷注射制劑”包括：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（凍干）、注射用血栓通（凍干）。

15.中成藥部分第577號的“燈盞注射制劑”包括：燈盞細辛注射液、燈盞花素注射液、注射用燈盞花素。

16.中成藥部分第585號“三七皂苷口服制劑”包括：三七通舒膠囊、血塞通片、血塞通膠囊、血塞通顆粒、血塞通軟膠囊、血栓通膠囊。

17.中成藥部分第595號的“銀杏葉口服制劑”包括：銀杏葉滴丸、銀杏葉膠囊、銀杏葉顆粒、銀杏葉口服液、銀杏葉片、銀杏葉丸、銀杏葉提取物滴劑、銀杏葉提取物片、銀杏酮酯滴丸、銀杏酮酯膠囊、銀杏酮酯顆粒、銀杏酮酯片、銀杏酮酯分散片、杏靈分散片、銀杏蜜環口服溶液。

18.中成藥部分第596號“銀杏葉注射制劑”包括：銀杏達莫注射液、銀杏葉注射液、銀杏葉提取物注射液、注射用銀杏葉提取物、舒血寧注射液。

19．中成藥部分第855號的“復方紅曲口服制劑”包括：血脂康片、脂必妥片、脂必妥膠囊、脂必泰膠囊。

20.中成藥部分第1204號的“狗皮膏制劑”包括：狗皮膏、狗皮膏（改進型）、精制狗皮膏、新型狗皮膏。

四、限定支付范圍

（九）醫療保險統籌基金支付《藥品目錄》內藥品所發生的費用，必須由醫生開具處方或住院醫囑，參保患者自行購買藥品發生的費用，由個人賬戶支付或個人自付。兒童或有臨床證據證明為智力障礙的成人參保人員，由醫生處方或住院醫囑使用與目錄藥品名稱和劑型相同的非處方藥品發生的費用，可以由統籌基金按規定支付。

（十）“備注”欄中對部分藥品規定了限定支付范圍，是指符合規定情況下參保人員發生的藥品費用，可按規定由基本醫療保險或生育保險基金支付，工傷保險支付藥品費用時不受限定支付范圍限制。經辦機構在支付費用前，應核查相關證據。

1．“備注”一欄標有“△”的藥品，是參保人員住院使用時由基本醫療保險統籌基金按規定支付，門診使用時由職工基本醫療保險個人賬戶支付的藥品。

2．“備注”一欄標為“限工傷保險”的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫療保險、生育保險基金支付范圍。

3．“備注”一欄標為“限生育保險”的藥品，是僅限于生育保險基金支付的藥品，不屬于基本醫療保險、工傷保險基金支付范圍。

4．“備注”一欄標注了適應癥的藥品，是指參保人員出現適應癥限定范圍情況并有相應的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據，使用該藥品所發生的費用可按規定支付。適應癥限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫師應根據病情合理用藥。

5．“備注”一欄標注了二線用藥的藥品，支付時應有使用《藥品目錄》內一線藥品無效或不能耐受的證據。

（十一）國家免費治療艾滋病方案內的藥品，不屬于國家免費治療艾滋病范圍的參保人員使用治療艾滋病時，基本醫療保險基金可按規定支付費用。

國家公共衛生項目涉及的抗結核病和抗血吸蟲病藥物，不屬于國家公共衛生支付范圍的參保人員使用時，基本醫療保險基金可按規定支付費用。

（十二）參保人員使用西藥部分第279-294號“胃腸外營養液”、第310號“丙氨酰谷氨酰胺注射劑”、第1419號“腸內營養劑”，需經營養風險篩查明確具有營養風險時方可按規定支付費用。使用腸外或腸內營養支持療法時，消化道有功能的患者應首先選用腸內營養劑。