第一章 總則

第一條 為進一步做好我省異地就醫醫療費用結算工作，根據人力資源和社會保障部、財政部、國家衛生和計劃生育委員會《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》(人社部發〔2014〕93號)精神和《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員(以下簡稱異地就醫人員)。

第三條 本辦法所稱異地就醫直接結算是指符合規定的參保人員在參保地以外住院診治，并通過省異地就醫結算系統實現醫療費用直接結算。

第四條 各市(地)必須將《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫療服務設施項目》(簡稱三項目錄)維護到醫保信息系統中,實現與省異地就醫結算系統及定點醫療機構實時聯網；參保人員持社會保障卡(以下簡稱社保卡)就醫。

第五條 各市(地)醫療保險經辦機構與開展省內異地就醫直接結算的定點醫療機構簽訂醫療服務協議，定點醫療機構由省人力資源和社會保障廳向社會發布。

第六條 省人力資源和社會保障廳、財政廳負責制定異地就醫相關政策；各級財政部門負責依據醫療保險經辦機構申請撥付異地就醫預付金及醫療費結算資金；省社會醫療保險局(以下簡稱省醫保局)負責省內異地就醫直接結算的組織實施、業務指導、協同監督和費用清算工作,同時負責在哈爾濱市內異地就醫服務管理工作；市(地)、縣級醫療保險經辦機構(以下簡稱經辦機構)作為參保地，負責本地區異地就醫人員登記備案等工作，作為就醫地，進行醫療費用審核、結算、清算、監管等工作；省人力資源和社會保障信息中心負責建立省異地就醫直接結算信息系統(以下簡稱省異地就醫結算系統)及系統培訓、維護和信息安全保障工作；市(地)級人力資源社會保障信息中心負責本地信息系統維護、改造和信息安全保障工作。

第二章 異地就醫管理

第七條 參保人員向參保地經辦機構提出異地就醫申請，由參保地經辦機構按照規定辦理異地就醫登記備案手續。

第八條 異地就醫人員住院時，須持本人社保卡辦理入院手續。定點醫療機構應按照協議規定為異地就醫人員提供合理、必要的醫療服務，并在就醫過程中就本人和社保卡的一致性進行核實，防范冒名就醫等欺詐行為發生。

第九條 省內異地就醫住院醫療費直接結算的支付范圍執行全省統一的三項目錄規定；基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。

異地安置退休人員、異地長期居住人員、常住異地工作人員享受的待遇執行參保地規定的本地就醫標準，不按照異地轉診標準執行。

第十條 異地就醫人員因急診搶救、年度結算停機、異地信息系統故障、社保卡掛失或損壞等原因全額墊付醫療費用的，相關就醫信息由就醫地定點醫療機構上傳，應由醫保基金支付的費用回參保地按規定報銷。

第十一條 異地就醫人員住院期間，定點醫療機構應及時將醫療費用錄入醫保信息系統，經就醫地醫保信息系統將數據傳送至省異地就醫結算系統。

第十二條 異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員個人賬戶資金經本人申請，可劃轉至個人銀行賬戶，供門診就醫、購藥時使用。

第三章醫療服務管理

第十三條 就醫地經辦機構應依據本辦法，將異地就醫直接結算工作納入定點醫療機構協議管理，并將醫療服務的情況作為定點醫療機構年度考核和分級評定的依據。探索實行與就醫地付費方式改革相一致的異地就醫費用結算辦法。

第十四條 就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入屬地管理，負責對異地就醫人員的就醫行為和定點醫療機構的醫療行為進行監管，對發生醫療費用的真實性、合理性進行審核。

第十五條 異地就醫人員出院時，結清應由個人承擔的費用；應由醫保基金支付的費用，由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議結算。

第十六條 對冒名頂替、掛床、分解住院等違反醫療保險政策規定所發生的費用，就醫地經辦機構不予支付；造成基金損失的，由定點醫療機構負責賠償。

第十七條 異地就醫的醫療費用，由就醫地經辦機構進行審核，對可能存在違規行為的，須進行實地稽核，并根據稽核結果依據有關規定進行相應處理。構成犯罪的，移交有關部門依法追究刑事責任。

第十八條 參保地經辦機構通過省異地就醫結算系統查詢本地區參保人員在異地的就醫記錄，發現違規情況的，可向就醫地經辦機構發出稽核請求，就醫地經辦機構應及時進行實地稽核，并在15日內將結果反饋參保地經辦機構，同時提出相應處理意見。

第十九條 異地就醫人員出院后，就醫地經辦機構在實地稽核病歷時發現違規行為的，核實后按服務協議處理，并將追回的違規費用退回參保地經辦機構。

第二十條 參保地經辦機構與就醫地經辦機構就稽核情況產生爭議時，由省醫保局協調解決。

第四章資金管理

第二十一條 省、市(地)級醫療保險經辦機構應單獨設立異地就醫結算賬戶(以下簡稱結算賬戶)，用于歸集核算跨省和省內異地就醫資金。異地就醫結算賬戶名稱統一為“醫療保險經辦機構全稱+異地就醫結算賬戶”。省內和跨省異地就醫結算資金應單獨建賬，分賬核算，專款專用，任何機構和個人不得擠占、挪用和借用。

第二十二條 異地就醫醫療費用由醫保基金支付的部分在省級及市(地)、縣(市)間實行先預付后清算。預付金作為往來賬處理，醫療費支出由參保地核銷列支。省醫保局根據各市(地)上年異地就醫醫保基金支付情況核定預付金額度，預付金額度為可支付兩個月資金，當年預付金結余可轉次年使用。各市(地)可通過預收本級及所轄區(縣)異地就醫資金等方式實現資金的預付。預付金原則上來源于各參保地醫療保險基金。縣(市)、區預付金由市(地)級醫保經辦機構負責歸集，從市(地)級經辦機構結算賬戶劃撥至省級經辦機構結算賬戶中，再由省級經辦機構統一繳至省級財政專戶。

第二十三條 異地就醫資金按照省級統一清分，省、市(地)兩級清算方式按月全額清算。發生異地就醫醫療費支出時，先由省級經辦機構使用預付金按月清算支付給就醫地經辦機構，同時通知參保地經辦機構據實將資金劃撥省級經辦機構補足預付金。省級經辦機構負責市(地)間異地就醫資金清算，市(地)級經辦機構負責本級及所轄區(縣)異地就醫資金清算。

第二十四條 經辦機構在收到付款通知書后的2個工作日內向同級財政部門提交請款材料及相關說明；財政部門應于5個工作日內向同級經辦機構劃撥異地就醫資金，經辦機構在收到異地就醫資金的2個工作日內完成向上級經辦機構的資金撥付。

第二十五條 異地就醫資金上繳，市(地)級財政部門依據申請將資金撥付至市(地)級經辦機構結算賬戶，市(地)級經辦機構再向省級經辦機構結算賬戶劃撥，省級經辦機構將各地的劃撥款匯繳至省級異地就醫財政專戶。異地就醫資金下撥，由省級財政部門依據申請將資金撥至省級經辦機構結算賬戶，再由省級經辦機構分別向各市(地)級經辦機構結算賬戶劃撥資金，各級經辦機構收到劃撥款后應及時撥付給定點醫療機構。劃撥異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費等費用不得在基金中列支。

第二十六條 預付金納入省級財政專戶管理，產生的利息歸省級所有。異地就醫資金在各級經辦機構結算賬戶中留存所產生的利息，年終繳至同級財政專戶。

第二十七條 異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

第五章附則

第二十八條 各級人力資源和社會保障部門、財政部門應加強異地就醫直接結算工作的監督管理，確保基金運行安全。人力資源和社會保障部門要做好政策宣傳解釋工作，把矛盾吸附、化解在當地；經辦機構、信息中心要做好組織實施、軟件開發及相關培訓工作，保證異地就醫直接結算工作順利實施。

第二十九條 經辦機構發生的異地就醫工作經費不得在基本醫療保險基金中列支。

第三十條 市(地)級人力資源和社會保障部門、財政部門可參照本辦法制定本轄區異地就醫結算管理辦法。

第三十一條 跨省異地就醫醫療費用直接結算按照人社部、財政部《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》(人社部發〔2016〕120號)有關規定執行。

第三十二條 本辦法自下發之日起實施。