2019年承德城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年承德城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年承德居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于承德居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、居民醫保報銷通知

 凡2017年1月1日起，在承德縣醫院住院未辦理出院結算報銷的居民醫保患者（包括原農合患者），從即日起，請于周一至周五正常工作日內，到承德縣醫院住院收費大廳辦理結算報銷手續！

辦理出院結算報銷時，需要提供以下材料和證件：

1、患者本人社會保障卡（未領到社保卡的帶二代身份證或戶口本）；

2、出院記錄2份、住院期間所有預交金收據、行李卡、住院卡；

3、計劃內分娩的需另加準生證原件和復印件；

4、2017年度計劃內分娩的新生兒住院，需以新生兒自己名字辦入院。自出生起6個月之內上好戶口，并參加居民醫保后再辦理報銷手續。

5、承德縣外（承德市內各縣）居民醫保住院患者，除攜帶上述規定的材料、證件外，還需先辦好參保地居民醫保中心在醫保系統的審批登記。

咨詢電話：3129820

二、承德縣居民醫療保險政策

依照國家、省、市、縣各級政府部門安排，自2016年9月1日起，我縣城鄉居民均按統一的城鄉居民基本醫療保險制度組織繳費，自2017年1月1日起，執行新的城鄉居民基本醫療保險制度，制度明確達到六個統一“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一定點管理、統一基金管理”。

（一）基本原則

1、堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則；

2、堅持保障適度、收支平衡的原則；

3、堅持權利義務對等的原則；

4、堅持個人繳費、政府補助相結合的原則。

5、堅持籌資水平和保障標準與經濟社會發展水平相適應的原則

6、堅持重點保障住院治療和重大疾病醫療需求，兼顧門診醫療費用原則。

（二）參保范圍

1、具有本縣戶籍、不在城鎮職工醫療參保范圍的城鄉居民。職工與居民不得重復參保。

2、長期在承德居住的外地戶籍居民持居住證也可參加承德市城鄉居民醫療保險。

（三）繳費時間

1、每年的9月1日?12月31日為參保登記繳費時間，超過1月1日以后不再辦理參保登記（新生嬰兒除外）；復退士兵、外出務工、經商的城鄉居民個人繳費時間可根據實際情況延長到次年的2月底。其他時間不再辦理繳納醫療保險費

2、新生嬰兒出生一年內可以隨時參加城鄉居民基本醫療保險，以繳費時間為準，享受當年基本醫療保險待遇；其參保繳費日之前六個月內的住院醫療費用可納入基金支付范圍（新生兒住院姓名必須與戶口登記名字一致）。

3、城鄉居民參保后，未在規定時間內繳費的，視為退保，再次參保實行等待制度，等待期為6個月，從待遇期開始計算，繳費年限和醫療報銷待遇標準重新計算，此期間發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。

（四）2017年度城鄉居民繳費標準

1、居民醫療保險籌資標準600元。其中：個人繳費180元；政府補助420元。

（五）居民醫療保險待遇支付期

繳費年度的次年1月1日?12月31日為醫療保險待遇支付期。首次參保的在校（幼兒園））學生（兒童）的醫療保險待遇支付期為當年9月1日?次年的12月31日。

（六）居民醫療保險基金支付待遇標準

1、各級醫院住院支付標準

2、門診統籌支付標準

門診統籌基金的籌集：每年從城鄉居民基本醫療保險基金中按照50元/人的標準提取，基金支付不設起付標準。

符合支付范圍的門診醫療費用，每個年度累計在100元以內的，由門診統籌基金支付50%，個人自負50%；超過100元的由個人自負。

年度未使用的門診統籌基金，年終不清零，不計息、不繼承、不轉移，可結轉下一年繼續使用，累計結轉不超過三年。

3、門診特殊病待遇

（1）甲類特殊病22種：冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、高血壓（三級高危及高危以上）、糖尿病（合并嚴重并發癥）、甲狀腺功能亢進（甲亢）、類風濕關節炎（有嚴重肢體功能障礙）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥（有嚴重功能障礙）、慢性肝炎（僅限于病毒性肝炎）、震顫麻痹、慢性肺源性心臟病、慢性心功能不全、骨髓纖維化、脊髓空洞、血小板減少性紫癜、風濕性心臟病、活動性肺結核、大骨節病、克山病、艾滋病、癲癇、丙型肝炎、乙型肝炎。

甲類特殊病年度支付標準：基金支付起付標準為年度累計200元，報銷比例50%，個人自付50%，每年的3月份評審。

其中：冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、類風濕關節炎、慢性腎炎，最高支付500元；

腦血管后遺癥、慢性肝炎、震顫麻痹、慢性肺源性心臟病、慢性心功能不全、骨髓纖維化、脊髓空洞、血小板減少性紫癜、風濕性心臟病、活動性肺結核、大骨節病、克山病、艾滋病機會性感染、癲癇、癲癇，最高支付1000元；

乙型肝炎、丙型肝炎，最高支付7000元。

（2）乙類特殊病10種：惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析治療、器官移植術后（限腎、肝和骨髓移植）、白血病、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征（低危組）、重性精神病、系統性紅斑狼瘡、肝硬化（肝炎后肝硬化）

乙類特殊病支付標準：城鄉居民經認定患有10種乙類特殊疾病的，符合乙類特殊疾病診療項目和用藥范圍的門診醫療費用，不設起付線，醫療保險基金支付比例為70%，因與被認定的特殊疾病相同的疾病住院，住院期間不能重復享受乙類特殊疾病門診待遇。

4、意外傷害待遇：

（1）意外傷害的認定：是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的、無責任人的客觀事件致使身體受到的傷害。

有下列情形之一的，不在意外傷害保險基金支付范圍：

①在刑事案件中遭受傷害的；

②違法、犯罪或抗拒刑事強制措施中受傷的；

③因整容、住院或門診手術導致的醫療事故的；

④自殺或自殘行為造成的傷害（無民事行為能力的除外）的；

⑤斗毆、醉酒、服用、吸食或注射毒品發生的意外傷害的；

⑥酒后駕車、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車造成的傷害的；

⑦因工（公）負傷的，或應當從工傷保險基金中支付的；

⑧參加潛水、賽車、摔跤、特技表演等高風險運動受傷的；

⑨未遵醫囑私自使用、服用或注射藥物造成的意外傷害的；

⑩戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂造成的意外傷害的；

⑪核爆炸、核輻射或核污染造成的意外傷害的；

⑫⑬涉及第三者民事賠償的；

⑬在境外發生就醫的。

特別提醒：對外在表現無明顯誘因的意外傷害的醫療費用，即由骨質疏松、骨腫瘤病變等病理性骨折造成的意外傷害的醫療費用按照普通疾病住院標準報銷。

（2）意外傷害報銷：

①意外傷害保險基金支付住院醫療費用起付線標準為400元，支付比例為60%，年度基金最高支付限額與城鄉居民連續繳費年限掛鉤：第一年參保繳費最高支付8000元，連續兩年參保繳費最高支付12000元，連續三年以上參保繳費最高支付20000元。

②學生意外傷害門診醫療費用支付起付線50元，支付比例90%，年度最高支付6000元，學生意外傷害住院醫療費用按城鄉居民意外傷害住院標準執行。

（3）意外傷害經辦流程：

①申報：城鄉居民發生意外傷害后，應在入院5日內（節假日順延）到保險公司駐醫保中心辦事處憑診斷書、社保卡、身份證登記備案。申報電話：3011159。

②認定：保險企業接到意外傷害報告后，24小時內到現場勘查取證，并在5個工作日作出是否認定的決定。

③醫療費用的結算：經認定的意外傷害發生的費用，保險企業按照相關規定，與醫療保險經辦機構聯網的信息平臺進行結算。

5、大病保險待遇:

（1）保障范圍：在一個大病保險保障期限內，城鄉居民發生的因病住院、特殊疾病門診（限乙類特殊疾病門診）等醫療費用經城鄉居民醫療保險基金結算后，個人負擔的、累計超過大病保險起付標準（15000元）的合規醫療費用，納入大病保險保障范圍。

合規醫療費用是指實際發生的、合理的、且符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

（2）支付范圍：按照河北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準執行。超過支付范圍的和醫療保險規定不予支付項目的醫療費用，大病保險基金不予支付。

（3）大病保險待遇：

① 15001元-30000元的報銷50%；

② 30001元-50000元的報銷60%；

③ 50001元-70000元的報銷70%；

④ 70001元-100000元的報銷80%；

⑤ 100001元以上的報銷90%。

（4）大病保險最高支付限額：與連續參保繳費年限掛鉤

①繳費第一年，最高支付10萬元；

②連續繳費二年，最高支付20萬元；

③連續繳費三年，最高支付30萬元；

④斷保的，最高支付限額和連續繳費年限重新計算。

6、育齡婦女生育待遇（符合國家計劃生育政策）：

（1）孕16周-28周引產的，補助600元；

（2）孕28周-37周早產的，補助700元；

（3）孕37周以后足月順產的，補助800元；

（4）難產的，補助1200元；

（5）剖宮產的，補助2000元。

（6）病理性終止妊娠、因生育引起并發癥等醫療費用，按普通疾病住院標準結算。

（七）醫保患者床位費報銷政策

1、普通病房的床位費（包括單人間、兩人間、三人間、四人間）每床每天均按12元標準計入補償；

2、監護病房的床位費是單人間的，每床每天按50元標準報銷；雙人間和多人間的，均按35元標準計入補償；

3、層流潔凈病房的床位費，每床每天按200元標準計入補償；

4、特殊防護病房的床位費，每床每天按75元標準計入補償。

（八）醫保患者材料費報銷政策

目前按特乙類執行，80%的標準計入補償，單件計入補償最高限價3萬元。

（九）轉外地就醫指征：

1、臨床急危重癥，本地醫療機構難以實施有效救治的病例；

2、不能確診的疑難復雜病例；

3、重大傷亡事件中，本地醫療機構處置能力受限的病例；

4、疾病診治超出核準診療登記科目的病例；

5、因技術、設備條件限制不能明確診斷或處置的病例；

6、依據有關法律法規，需轉入專業性防治機構治療的病例。

（十）承德縣醫院醫保患者住院須知：

1、參保患者符合可報銷的病種辦理入院手續時，須出示患者本人身份證（或戶口本）、社保卡。患者姓名以身份證（或戶口本）為準，身份證與社保卡信息不符的要及時到縣醫保中心更正。入院時未帶社保卡、身份證的醫保患者，務必于入院后3日內持社保卡到住院收費處窗口補辦登記。

2、參保患者住院不得冒名頂替、不得掛床（白天檢查累計3次，夜間檢查1次不在院視同掛床），不得隱瞞外傷史，符合出院條件者不得拒絕出院，否則造成醫保不予報銷時責任自負。

（十一）需到居民醫保中心報銷的應提供材料：

1、轉診轉院的：轉診轉院審批表、住院發票原件、住院明細匯總清單、社保卡、病歷復印件；

2、外地突發急診的：住院3日內報急診備案、住院發票原件、住院明細匯總清單、社保卡、病歷復印件；

3、特殊疾病門診的：門診審批表、住院發票原件、明細匯總清單、社保卡、診斷書、檢查化驗單原件；

4、新生兒的：住院發票原件、住院明細匯總清單、社保卡、母子關系證明、出院記錄或診斷證明；

5、住院前急癥搶救的：門診發票原件、費用明細匯總清單、診斷書、醫保卡、住院發票和出院記錄原件復印件各一份（限急性腦出血、心肌梗死、消化道潰瘍穿孔、猝死、消化道出血）。