2018廣西醫保報銷比例,職工醫保住院報銷比例

亮點一:參保范圍覆蓋更多人群

將城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療整合為城鄉居民基本醫療保險制度后,加上職工基本醫療保險制度,原來的三項醫療保障制度變為兩項制度。《辦法》規定的城鄉居民基本醫療保險的參保范圍,是除職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的所有城鄉居民,包括在校學生。

參保范圍全部覆蓋我區所有人群,基本實現人人享有基本醫療保險目標。

亮點二:參保繳費政府有補助

城鄉居民每人每年按國家和自治區規定的繳費標準繳納基本醫療保險費,同時,各級政府對參加城鄉居民基本醫療保險的個人實行普惠性補助政策。,我區城鎮居民參加基本醫療保險人均繳費540元,其中個人繳費120元,各級政府補助420元。2017年,我區城鄉居民參加基本醫療保險個人繳費150元。

《辦法》第十二條第四款規定,城鄉居民的困難、特殊人群(包括低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農村落實計劃生育政策的獨生子女戶等)參保所需個人繳費的部分,由各級政府按規定給予補助。

亮點三:繳費時間兼顧外出務工群體

《辦法》第十七條明確“城鄉居民應當在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫療保險費”。針對許多外出務工的農民群體在春節前集中返鄉的特殊情況,《辦法》規定“部分城鄉居民按時繳費有困難的,可以延遲至新年度的2月底,足額繳費后享受新年度的基本醫療保險待遇”,這方便了這類群體參保繳費。

為防范投機參保、有病才參保情況的發生,《辦法》第十七條第三款規定“中斷繳費1年以上續保的人員,足額繳納當年基本醫療保險費后,從第3個月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇”,第四款規定“城鄉居民逾期繳費的,足額繳納當年基本醫療保險費后,從次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇”。

亮點四:基金支付范圍有擴大

根據“種類基本齊全、結構總體合理”的要求,通過整合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和原廣西新型農村合作醫療用藥目錄,增補了藥品目錄。

原城鎮居民醫保醫療服務項目比新農合多且寬。按照“目錄就寬不就窄”的原則,《辦法》第二十二條規定城鄉居民基本醫療保險支付范圍按照《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》統一執行,超出目錄范圍不予支付。

整合后的門診特殊慢性病種類,也比以往兩種制度有所增加。

亮點五:醫藥費報銷比例差異體現分級診療制度

除了定點醫療制度,為引導參保人員到基層醫療機構住院治療,降低醫療成本,還劃分了在不同等級定點醫療機構報銷的比例。

門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費在一級及以下等級的定點醫療機構報銷,基金支付85%,個人負擔15%;在二級、市三級和自治區三級定點醫療機構醫療報銷比例分別為70%、55%、50%。住院治療基本醫療保險醫療費在一級及以下等級的定點醫療機構報銷,基金支付90%,個人負擔10%;在二級、市三級和自治區三級定點醫療機構醫療報銷比例分別為75%、60%、55%。

亮點六:家庭病床管理進一步規范

針對目前各地建立家庭病床政策不統一的情況,這次整合城鄉醫保制度,統一制定了家庭病床管理制度,為地方操作提供依據;也意味著所有城鄉居民,符合條件按規定建立家庭病床的參保人員,在家中治病也可以享受醫保待遇。《辦法》第二十七條規定“一次建床周期不超過90天,一個參保年度內,原則上最多建床3次,每一結算年度累計不超過180天”。

亮點七:生育醫療待遇將比原來大幅度提高

《辦法》第二十九條明確“參保人員符合國家、自治區計劃生育政策規定,在門診發生相關生育的醫療費按門診醫療統籌規定支付;在住院發生生育、產科并發癥等的醫療費按住院規定比例報銷”,相比以往生育醫療待遇實行定額報銷額度將有大幅提高。

亮點八:意外傷害醫療費可由基本醫療保險基金先行支付

對于意外傷害醫療費用,《辦法》第三十條明確“在校學生在本學校校園內或學校組織的活動中以及上下學途中發生意外傷害事故的,年度內發生符合規定的門診醫療費5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治療的,按住院規定比例支付”。“參保人員意外傷害發生的醫療費,依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。”

亮點九:急診留觀報銷比例按住院規定執行

為了解決部分參保人員因病在門診搶救產生高額醫療費增加個人負擔問題,《辦法》第二十六條明確規定“參保人員因病在三、二、一級定點醫療機構急診留觀、不轉入住院治療發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,每次基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合基金支付總額中扣除;其余符合規定的醫療費用,報銷比例按住院規定執行。”

亮點十:統籌基金最高支付限額為城鎮居民人均收入的6倍

按照“待遇按就高不就低”的原則,《辦法》第二十七條第六款規定“參保人員在參保年度內,基金最高支付限額為每年1月1日前統計部門最新公布的上年度廣西城鎮居民人均可支配收入的6倍”。按廣西城鎮居民人均可支配收入26416元,農民人均純收入9467元計算,城鄉醫保統籌基金最高支付限額,比原來新農合最高支付限額為農民人均純收入6倍高出許多。

2018年廣西醫保相關消息

2017年12月20日，自治區物價局、自治區衛計委、自治區人力資源和社會保障廳聯合下發了《關于進一步推進我區按病種收付費工作的通知》(以下簡稱《通知》)，分泌性中耳炎和老年性白內障等127個病種實施按病種收費，按病種收費標準實行最高限價管理，《通知》試行兩年。

一直以來，廣西醫保基金支付醫療主要“按項目付費”，就是每個醫療項目都定個價，參保人員在住院發生醫療費用時，符合基本醫療保險范圍內的按比例報銷，不符合基本醫療保險范圍內的醫療費用由個人全額承擔;城鎮職工參保人員在三級醫療機構住院費用基本醫療保險實際報銷為68%左右，城鄉居民參保人員在三級醫療機構住院費用基本醫療保險實際報銷為50%左右。

《通知》推行的按病種付費與之前的付費方式不同，是把整個住院治療的過程，按照國家規范的治療路徑整體“打包”付費。價格確定由自治區物價局牽頭，衛生計生、人力資源和社會保障部門共同參與，通過到各地各級醫院取樣、集中比對、聯合議價等環節，確保定價合理。“打包”的看病價格更優惠，醫院用藥的范圍更靈活，整體上會減少由參保住院患者個人承擔的看病費用。

按病種收費標準包含患者住院期間發生的診斷與治療等全部費用。除輸血費用(含血液費用)、患者出院帶藥、患者住院病房的床位費超過普通床位費標準的部分可單獨進行收費外，醫院不得另收其他費用。此次實施按病種收付費的病種共127個，包括甲狀腺腫瘤、慢性扁桃體炎、唇裂、老年性白內障等病種，主要在廣西二、三級公立醫療機構實施，凡主診斷、主操作符合實行按病種收費的患者均納入按病種收費范圍。

實施按病種付費的病種，在三級公立醫療機構醫保支付結算的分為兩種情況：城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付75%，城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付60%;在二級公立醫療機構醫保支付結算，報銷比例較三級公立醫療機構提高5%。

《通知》指出，患者確診入院，簽署按病種付費診療協議書后，按病種標準一次性支付所定費用，由公立醫療機構包干使用。住院期間各項診療費用如超出部分由公立醫療機構承擔。參加基本醫療保險患者在治療過程中出現嚴重并發癥等情況，經患者(或家屬)同意，并經社會保險經辦機構批準后退出臨床途徑，診療費用另行計算。