2019年南京城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年南京城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年南京居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于南京居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

Q

城鄉居民醫療保險的參保對象分為哪幾類？

A

1、 男年滿60周歲、女年滿55周歲及以上的城鄉居民（簡稱“老年居民”）；

2、年滿18周歲及以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業、無穩定收入、無社會保險的人員（以下簡稱“其他居民”）；

3、18周歲以下，各類在校中小學生及嬰幼兒（以下簡稱“學生兒童”）；

4、在寧全日制高等專科院校、中等職業學校等在校學生（簡稱“大學生”）。

對于不同類別的參保對象，分別實行不同的繳費標準。各參保對象的年齡認定，以本人身份證為準，確定時間截至參保登記當年12月31日，年度內中途參保人員確定時間截至上年度12月31日。

Q

哪些居民可以申請參加城鄉居民醫療保險？

A

（一）本市戶籍居民

1、除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民；

2、年度內的退役士兵、刑滿釋放人員及職工醫保中斷人員；

3、畢業當年度未就業的高校畢業生。

（二）非本市戶籍居民

1、持本市居住證并參加本市職工醫保人員的18周歲以下未成年子女（以下簡稱“未成年子女”）；

2、父母一方為本市戶籍，其持本市居住證的未成年子女；

3、參加本市職工醫保的臺胞，其隨同居住生活的未成年子女；

4、《南京人才居住證》持有人及其配偶、未成年子女；

5、除職工醫保應參保人員以外的在寧臺胞。

（三）準新生兒。父母一方為本市戶籍，且母親已參加我市社會醫療保險，母親懷孕28周或建大卡后即將出生的嬰兒。

（四）大學生。在寧高等專科院校、中等職業學校全日制在校學生。

Q

城鄉居民醫療保險參保手續如何辦理？

A

凡符合上述（一）、（二）、（三）項條件之一的城鄉居民，可攜帶本人戶口本、身份證等相關材料到戶口所在地或居住地街道（鎮）和社區（村）負責社會保險經辦的相關機構（以下統稱“基層經辦機構”）辦理參保登記，也可以通過“我的南京”手機APP網上辦理參保登記手續。

以下人員還需提供相關資料（包括原件及復印件），到戶口所在地或居住地基層經辦機構辦理參保登記：

1、18周歲以上按學生兒童身份參保的，需提供教育部門或學校出具的在我市高中（含高中同等學歷）就讀的學籍材料； 

2、非本市戶籍學生兒童按規定持本市居住證參保的，需提供有效期內的居住證和父母戶口本、身份證；

3、新生兒（出生12個月以內）參保的，需提供出生醫學證明及父母身份證；

4、準新生兒參保的，需提供父母的戶口本、身份證；

5、年度內中途參保的退役士兵、刑滿釋放人員及職工醫保中斷人員，分別提供退伍證、釋放證明書等相關材料；

6、畢業當年度未就業的本市戶籍的高校畢業生，需提供畢業證；

7、在寧臺胞需提供臺胞證。

Q

每年城鄉居民醫療保險參保繳費期是什么時間？

A

城鄉居民醫療保險按年度繳費，繳費期為每年的11月1日至12月25日。

Q

城鄉居民醫療保險每年續保手續如何辦理？

A

已參加上年度城鄉居民醫療保險的人員不需要辦理續保手續，由市社保中心在每年10月份按規定統一辦理續保登記，生成次年度繳費標準。

下列情況需在每年的11月1日至12月25日期間，憑相關證明到戶籍地或居住地所在的基層經辦機構辦理相關手續。

一是年滿18周歲仍在在我市高中（含高中同等學歷）就讀的學生，需攜帶相關學籍證明到戶籍地或居住地所在基層經辦機構按“學生兒童”身份辦理續保驗證。

二是參保居民需停止城鄉居民醫保的，應由本人或親屬攜帶相關書面材料到戶籍地或居住地所在基層經辦機構辦理停保申請手續。

注意：未在規定時間內辦理續保及繳費驗證手續的，不再另行辦理。

Q

2019年度城鄉居民醫療保險繳費標準是多少？

A

戶籍關系遷入本市不滿5年的老年居民、其他居民，個人按規定的年度籌資標準全額繳納醫療保險費(1650元/人•年)。戶籍遷入年限確定時間截至參保登記當年12月31日，其中年度內中途參保人員戶籍遷入年限確定時間截至參保登記上年度12月31日。

注：

1、2019年度新參加我市城鄉居民醫療保險的人員，繳費標準統一按表1執行。

2、表1原城鎮居民是指原城鎮居民醫療保險參保人員；表2原新農合是指2018年在我市各區參加新農合并繳費的人員。

Q

哪些人參加城鄉居民醫療保險不需繳費?

A

參保居民經相關部門認定屬于本市最低生活保障家庭成員、特困供養人員、臨時救助對象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、特困職工家庭子女、持有二級以上《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人，以及符合上述條件的農村建檔立卡低收入人員參加城鄉居民醫療保險，個人不繳費，由財政全額補助。

本市被征地基本生活保障待遇享受人員由其個人賬戶資金繳納城鄉居民基本醫療保險費，個人賬戶資金不足支付時，由基本生活保障社會統籌賬戶列支；被征地老年生活困難補助待遇享受人員參加城鄉居民醫療保險個人不繳費，所需繳納醫保費由各級財政負擔。

Q

參保居民如何繳納醫保費？

A

城鄉居民醫療保險費按年度繳納，參保居民在每年11月1日至12月25日期間，可通過以下三種方式繳納次年度醫保費：

第一種是網上繳費。通過“我的南京”APP智慧人社板塊、“支付寶”城市服務板塊，以及工商銀行的網上銀行或手機銀行，按規定標準直接繳費；

第二種是委托工商銀行、農業銀行、郵儲銀行、紫金農商銀行(含溧水農商銀行、高淳農商銀行)代扣代繳。按規定繳費標準將醫保費存入本人已建立居民醫保代扣關聯關系的上述銀行卡中，由銀行統一代扣；

第三種是直接到工商銀行、農業銀行、郵儲銀行、紫金農商銀行(含溧水農商銀行、高淳農商銀行)柜面繳費。憑參保人“南京市民卡”或《參保登記表》到市內上述銀行任意網點柜面直接繳費。

新生兒和準新生兒辦理參保登記后，當年醫保費可通過“我的南京”APP、“支付寶”城市服務板塊網上交費或者憑《參保登記表》到工商銀行、農業銀行、郵儲銀行、紫金農商銀行(含溧水農商銀行、高淳農商銀行)柜面繳納。

Q

新生兒待遇享受如何規定？

A

新生兒出生90天以內（含90天）參保繳費的，自出生之日起享受繳費年度醫保待遇；

出生90天后參保繳費的，自繳費到賬次月起享受繳費年度的醫保待遇。

Q

未及時繳費的如何補辦繳費？

A

參加我市城鄉居民醫療保險未按規定續繳次年醫療保險費的，可補辦繳費。補辦繳費的，醫療保險待遇設立等待期，等待期為3個月。參保人員按時足額補繳年度醫療保險費后，自補繳費到賬次月起三個月后再發生的醫療費用按規定享受醫保待遇。

待遇享受篇

Q

城鄉居民醫療保險待遇享受期如何規定？

A

在規定繳費期內辦理參保手續并足額繳費的，待遇享受期為繳費次年的1月1日至12月31日。

Q

參保居民能享受哪些醫保待遇？

A

在一個待遇年度內發生的符合城鄉居民醫療保險支付范圍的醫療費用，起付標準以上部分，基金按規定支付（有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付），包括門診統籌待遇、門診高費用補償待遇、門診大病待遇、門診精神病待遇、門診艾滋病、住院待遇和生育醫療待遇等。

Q

參保居民如何享受門診統籌待遇和門診高費用補償待遇？

A

（一）門診統籌待遇

起付標準200元(200元以下部分由個人負擔)，一個待遇年度內發生的門（急）診醫療費用，在社區醫療機構就診的，基金支付50%，非社區醫療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額300元。80周歲以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基礎上增加5個百分點，年度基金支付限額增加10%。

（二）門診高費用補償待遇

一個待遇年度內，享受完門診統籌待遇后，繼續發生的門診醫療費用，個人自付2000元以上部分，在社區醫療機構就診的，基金支付50%，在非社區醫療機構就診的，基金支付30%，年度基金支付限額2600元。

門診統籌、門診高費用補償實行以定點社區衛生服務機構為主的首診、轉診制。參保居民（學生兒童除外）在定點社區衛生服務機構進行首診；專科醫院可作為全體參保人員首診醫療機構。參保人員需轉診的，由首診醫療機構負責轉診，未按規定首診、轉診發生的門診醫療費用，由個人承擔（急診、搶救除外）。

Q參保居民如何享受門診大病待遇？

A（一）病種范圍

包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術后抗排異治療、血友病、再生貧血性障礙、系統性紅斑狼瘡。

（二）病種認定

1、申請。參保人員患有門診大病的，在本市有認定資質的三級定點醫療機構，向有認定資質的醫師提出病種認定申請；

2、認定。認定醫師為參保人員確診后，填寫《南京市城鄉居民基本醫療保險參保人員門診大病項目認定表》（一式兩份），同時將參保人員的病種名稱、確診依據、確診時間等病種信息錄入醫療機構的HIS系統；

3、審核。參保人員攜帶認定醫師簽字確認后的門診大病認定表，及確診依據的相關資料至定點醫療機構醫保辦進行病種認定的審核；

4、登記。定點醫療機構醫保辦將審核通過后的參保人員病種名稱、認定醫師、確診依據、確診時間等病種信息，從醫療機構的HIS系統轉入或錄入基本醫療保險信息系統；

5、定點。參保人員在定點醫療機構登記病種信息同時，選擇本人門診大病項目的就診定點醫藥機構：

（1）惡性腫瘤門診治療限選3家定點醫療機構；

（2）器官移植術后門診抗排異治療限選2家定點醫療機構；

（3）慢性腎衰竭、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡等病種均限選1家定點醫療機構。

6、打印。參保人員攜帶：

（1）認定醫師簽字確認且醫保辦審核蓋章的認定表；

（2）確診依據的相關資料（其中器官移植術后門診抗排異治療須提供移植手術的出院小結原件及復印件）；

（3）一寸近期免冠照片，就近選擇本市醫療保險經辦機構打印《門診大病人員專用病歷》。

長期駐外異地就醫參保人員可在本市定點醫療機構按上述流程辦理門診大診項目認定，也可持本表在異地三級以上定點醫療機構進行認定，再回本市就近選擇醫療保險經辦機構進行登記。

（三）醫療待遇。

1、惡性腫瘤門診治療

患有惡性腫瘤的參保居民，在規定的定點醫療機構發生的門診放射治療和化學治療（指靜脈或介入化學治療）醫療費用，基金支付限額12萬元/年；發生的乳腺癌和前列腺癌內分泌治療，腎癌和黑色素瘤免疫治療，惡性腫瘤口服化療（含分子靶向藥）、膀胱灌注、抗骨轉移或晚期鎮痛治療等針對性藥物治療費用，自確診之日起五年內，基金支付限額8萬元/年，五年后仍需繼續治療的，經規定的定點醫療機構評估后，可延長待遇年限；發生的除放化療和針對性藥物治療以外的輔助治療費用，基金支付限額為：第一至三年1萬元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

2. 慢性腎衰竭門診透析治療

慢性腎衰竭門診透析治療（包括血液透析和腹膜透析）的參保人員，在規定的定點醫療機構發生的透析醫療費用基金支付限額為6.3萬元/年，發生的輔助檢查用藥醫療費用基金支付限額為8000元/年。

3. 器官移植術后門診抗排異治療

在規定的定點醫療機構發生的抗排異藥物治療費用，基金支付限額為：第一年8萬元，第二年7.5萬元，第三年7萬元，第四年及以后6.5萬元/年。發生的輔助治療費用，基金支付限額為：第一年8000元；第二年6000元；第三年4000元；第四年及以后2000元。造血干細胞（異體）移植術后門診抗排異治療待遇期為手術當年及術后第一年，待遇標準參照移植術后門診抗排異治療對應年限執行。

患以上門診大病病種參保人員確診或術后當年發生的門診大病醫療費用，基金按照第一年待遇標準支付。

4. 血友病待遇

血友病（遺傳性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在本市有認定資質的江蘇省人民醫院、南京鼓樓醫院、東南大學附屬中大醫院、南京兒童醫院中任一家，向有認定資質的醫師提出病種認定申請。在規定的定點醫療機構發生的相應檢查和替代治療醫療費用，按照血友病輕型、中型、重型，年度基金支付限額分別為1萬元、5萬元、10萬元。

5. 再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡待遇

參保人員患有再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡的，可向本市有認定資質的三級定點醫療機構，提出病種認定申請。辦理病種認定手續的患者，在指定醫療機構發生的病種醫療費用，起付標準1000元，年度基金支付限額為1萬元。

Q

參保居民如何享受門診精神病待遇？

A

（一）病種認定

患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙、抑郁發作（中、重度）、強迫癥等精神疾病的參保居民，可向南京市腦科醫院、東南大學附屬中大醫院、南京江北人民醫院三家醫院提出病種認定申請，辦理病種認定審核手續。

（二）醫療待遇

門診精神病患者發生的病種專項門診醫療費用，老年居民、其他居民基金支付比例為80%，學生兒童、大學生基金支付比例為85%。

Q

參保居民如何享受門診艾滋病待遇？

A

（一）病種認定

患有相關艾滋病種的參保人員，可在南京市第二醫院提出病種認定申請，并至定點醫療機構醫保辦進行病種認定的審核

（二）醫療待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費享受抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關檢查，由定點醫療機構按每人每季度1000元的定額標準包干使用。

Q

參保居民如何享受住院待遇？

A

Q

參保居民如何享受生育醫療待遇？

A

（一）辦理登記

符合國家計劃生育政策的參保居民，懷孕后攜帶結婚證、社會保障卡、生育登記服務證明等資料到具備“建卡”條件的醫療機構辦理生育登記。

（二）醫療待遇

包括產前檢查和住院分娩的醫療費用。一個待遇年度內發生的產前檢查費用，基金支付比例40%，基金支付限額300元；發生的生育住院分娩費用，參照住院支付政策執行，其中在三級醫療機構就診的，基金支付75%。

Q

統籌基金最高支付限額是多少？

A

統籌基金最高支付限額與個人繳費年限掛鉤。參保人員一個待遇年度內發生的醫療費用，基金累計最高支付限額為30萬元。鼓勵連續參保繳費，實行連續繳費年限與支付限額掛鉤機制，連續繳費每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到36萬元。中斷繳費后再次參保的，基金最高支付限額從第一年（30萬）重新計算。

Q

大病保險有什么待遇？

A

凡參加城鄉居民醫療保險的人員，發生符合城鄉居民醫療保險規定范圍內的住院和門診大病醫療費用，在一個待遇年度內，個人支付金額2萬元以上費用，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。

具體如下：

對困難人群提高大病保險待遇：在一個待遇年度內，個人支付金額1萬元以上，可以享受大病保險待遇。實行“分段計算，累加支付”，不設最高支付限額。

具體如下：

Q

在定點醫療機構如何就醫？ 

A

參保居民在定點醫療機構就醫須出示本人市民卡，應由個人承擔的費用，由本人直接與定點醫療機構結算；應由城鄉居民統籌基金支付部分，由社保經辦機構與定點醫療機構結算。

城鄉居民醫療保險不設定點零售藥店（“特藥”除外），購藥不能刷卡結算，也不享受醫保報銷待遇。

注意：

參保居民在非醫保定點醫院或未刷卡發生的醫療費用以及醫保范圍外的醫療費用均由個人承擔。

異地就醫及零星報銷篇

Q

城鄉居民醫療保險參保人員如何辦理異地聯網就醫手續?

A

（一）辦理對象

1、異地長駐人員：在異地居住、學習等長期居住外地的人員；

2、轉外就醫人員：因病經我市定點三級醫療機構診斷需轉異地醫療機構診治的人員。

（二）所需材料

1、異地長駐人員：提供戶口本、居住證或其他有效異地居住證明材料；

2、轉外就醫人員：憑本市三級醫療機構出具并蓋章的《轉外就醫申請表》。

參保人本人（或代辦人）攜帶身份證、市民卡及上述所需材料到基層社保經辦機構服務窗口辦理異地就醫聯網備案手續。

（三）聯網就醫

參保居民辦理異地聯網就醫備案手續后，可申請制作“江蘇省社會保障卡”，在異地指定醫療機構持卡就醫，發生的醫療費用聯網結算。

Q

哪些情況可以辦理醫療費用零星報銷？

A

（一）辦理長期駐外登記備案手續后，在駐地醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）辦理轉外就診登記備案手續后，在異地選定的定點醫療機構發生的醫療費用；

（三）因急癥在門診搶救后轉住院（或死亡）的，在門診發生的搶救醫療費用；

（四）因第三人侵權行為造成傷病，經法律文書證實應由本人承擔的醫療費用;

（五）新生兒出生3個月內參保并繳費，出生以后發生的醫療費用。

Q

如何辦理醫療費用零星報銷？

A

（1）辦理地點

符合零星報銷的參保居民可到戶籍或居住地的基層經辦機構辦理。

（2）辦理時需攜帶的材料

“南京市民卡”、身份證以及醫療費票據原件，報銷住院費用還需攜帶出院小結、醫療費用明細清單。報銷門診大病、搶救費用還需攜帶門診病歷。轉往外地醫院治療的還需攜帶《轉外地就診申請表回執》。

注意：

以上報銷材料請自留復印件，辦理報銷前請開通本人南京市民卡銀行卡功能。如持省卡，在基層經辦機構辦理時提供本人開戶銀行及銀行卡號。

Q

市民卡遺失后，如何辦理掛失、補辦手續?

A

市民卡遺失后，應及時撥打電話025-12333進行人工掛失或自動語音掛失，并在三個工作日內攜帶本人身份證及復印件到全市任一個市民卡服務網點（設在街道和各區社會保障所）辦理掛失和補卡手續。

也可以通過“我的南京”手機APP辦理掛失和補卡手續。凡因未及時辦理相關手續造成的損失，由持卡人自行承擔。